Cardiologia negli Ospedali n° 154 Novembre/Dicembre 2006 - Anmco

mizzati e in 75 nessuna documentazione di vitalità.
L’end-point composito (morte/reIMA/angina instabile
a 6 mesi) fu significativamente più basso nel gruppo
trattato invasivamente rispetto a quello trattato in modo
conservativo (6.6% vs 15.5%, p=0.04). Questa riduzione
era legata principalmente alla riduzione dell’evento
angina instabile.
Questo è il primo studio che dimostra che, dopo un infarto
miocardico STEMI, i pazienti che mostrano vitalità
nel territorio infartuato traggono beneficio dal trattamento
invasivo. Le limitazioni sono legate al fatto che
i pazienti trattati e non trattati con trombolisi rappresentano
due popolazioni eterogenee in termini di pervietà
coronarica e vitalità miocardica.
Inoltre il tempo di trattamento invasivo sembra essere
eccessivamente lungo (48-72 ore) e contrasta con i benefici
di un intervento precoce documentati da altri studi.
Infine la differenza dell’end-point è dovuta alla riduzione
dell’incidenza di angina instabile, evento “soft” e il
basso numero di pazienti randomizzati rende deboli i
risultati finali.
Scompenso cardiaco
R. Willenheimer ha riportato i dati dello studio CIBIS-
III. L’obiettivo di questo studio era quello di confrontare
uno schema di trattamento iniziale in pazienti (età
65 anni) con scompenso cardiaco cronico (classe
NYHA II e III, FEVS 35%) con un beta-bloccante selettivo
B1, Bisoprololo (al quale veniva successivamente,
dopo 6 mesi, aggiunto Enalapril) ad un regime terapeutico
che iniziava con Enalapril (al quale veniva successivamente,
dopo 6 mesi, aggiunto Bisoprololo) in termini
di effetto sulla morte improvvisa.
I risultati a 6 mesi, quindi in corso di monoterapia, mostrano
un trend non significativo, di superiorità di Bisoprololo
vs Enalapril. La differenza diventa significativa a
1 anno, mentre successivamente (il follow-up è attualmente
a 18 mesi) tende a ridursi. La riduzione della
morte improvvisa per i pazienti trattati inizialmente con
Bisoprololo era accompagnata da una riduzione non significativa
di mortalità globale e da un trend non significativo
di incremento di ospedalizzazioni per peggioramento
dello scompenso cardiaco.
Secondo L. Tavazzi, che ha commentato lo studio, i beta
bloccanti possono essere iniziati come prima terapia in
pazienti selezionati con scompenso cardiaco, ma i risultati
del CIBIS-III attualmente non ci consentono di raccomandare
questa strategia nella pratica clinica.
Per quanto riguarda il problema scompenso cardiaco
con funzione sistolica conservata (FEVS 45%), segni
ecocardiografici di disfunzione diastolica, età 70 anni
sono stati presentati i risultati dello studio PEP-CH (Perindopril
in Elderly People with Chronic Heart Failure).
È stata documentata, nel gruppo Perindopril, una riduzione
non significativa dell’end-point primario (mortalità/ricovero
per CHF), ma un significativo miglioramento
degli end-point secondari, in particolare il miglioramento
della classe funzionale e della distanza del
six-minute-walk. Nel commento finale si sottolineava
che, nonostante il miglioramento dello stato funzionale
dimostrato, al momento sulla base dei dati presentati è
prematuro raccomandare questa terapia nei pazienti
con scompenso cardiaco diastolico.
Altri spunti interessanti sono emersi da altri studi che
hanno esplorato nuove modalità di terapia come la modulazione
immunitaria, il testosterone, la terapia marziale
o con darbepoietina.
In breve, per quanto riguarda la terapia di modulazione
immunitaria (ACCLAIM), l’end-point primario non è
stato raggiunto, ma ci sono stati benefici su alcuni sottogruppi,
in particolare nei pazienti con scompenso cardiaco
ad eziologia non ischemica e in quelli con scompenso
cardiaco lieve.
Lo scompenso cardiaco cronico è associato a disadattamento
e a prolungata attivazione del sistema neuro-ormonale
e delle citokine proinfiammatorie che provocano
uno spostamento metabolico verso il catabolismo, il
deficit vasodilatatorio e la perdita di funzione e massa
muscolare. Il testosterone determinante della funzione
anabolica e forza muscolare, possiede anche proprietà
anti-infiammatorie e vasodilatatorie.
C. Malkin ha presentato i risultati di un piccolo studio
su 76 pazienti maschi in classe NYHA II e III, randomizzati
al trattamento con testosterone o placebo. L’endpoint
primario era la capacità funzionale valutata con
shuttle walk test. È stato documentato un significativo
miglioramento della capacità funzionale a 12 mesi nei
16