Cardiologia negli Ospedali nÂ° 154 Novembre/Dicembre 2006 - Anmco

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A R E A www.anmco.it/aree/elenco/informatica sesofageo in un paziente con recente ictus cerebrale). I tecnici acquisiscono le immagini degli esami ecocardiografici ed eseguono le misure che ritengono necessarie. Se alla fine dell’esame il tecnico ritiene di non avere risposto al quesito clinico, o che l’esame sia incompleto o la qualità delle immagini insufficiente, coinvolge il medico responsabile per una valutazione immediata dell’esame, altrimenti chiude l’esame inviando le immagini e le misure al server e fa entrare il paziente successivo. Nel frattempo il medico referta l’esame che viene consegnato al paziente pochi minuti dopo. In caso di necessità di assistenza infermieristica (incannulazione di vene periferiche,somministrazione di farmaci, assistenza a pazienti critici), il laboratorio si avvale dell’aiuto di uno dei due infermieri dell’ambulatorio esterni. Perché impiegare i tecnici di ecocardiografia Nell’ultimo decennio l’ecocardiografia è andata incontro ad un’accelerazione esponenziale della sua evoluzione tecnologica. Ciò ha determinato la produzione di ecografi dotati di un numero crescente di modalità di esame (armonica tissutale, contrasto, imaging tri- e quadri-dimensionale, Doppler tissutale, caratterizzazione tissutale, analisi della deformazione miocardica, ecc.), ma anche sempre più complessi da utilizzare. Nel contempo anche il laboratorio di ecocardiografia è profondamente cambiato. Da un laboratorio tipicamente “non-invasivo”in cui un medico utilizzava un ecografo per esami transtoracici atti a valutare la morfologia e la funzione delle strutture cardiache a riposo, si è passati prima ad un esame “semiinvasivo” (transesofageo), e poi ad un esame funzionale per cui è diventato possibile valutare la funzione cardiocircolatoria, non solo in condizioni di base,ma anche durante stress fisico (eco da sforzo) o farmacologico (dipiridamolo, dobutamina, adenosina, ecc.). Inoltre, spesso nel laboratorio sono presenti più ecografi di diversa tipologia e caratteristiche più o meno adatte alle varie modalità di esame con ultrasuoni, ognuno dei quali ha specifiche modalità di funzionamento. Tutte queste variabili rendono ragione del fatto che, per avere esami accurati, nel laboratorio di ecocardiografia deve essere impiegato personale esperto dedicato. A queste variazioni delle caratteristiche del laboratorio di ecocardiografia si associano diverse altre componenti organizzative: il costante aumento del carico di lavoro quali- quantitativo del laboratorio di ecocardiografia; la progressiva riduzione delle risorse economiche che rende improponibile l’espansione del numero di cardiologi che ne fanno parte associato alla scarsità del personale infermieristico; la crescente domanda di qualità dell’esame ecocardiografico (non solo qualità delle immagini, ma anche governo dei processi che portano alla produzione del referto ecocardiografico, verifica dell’accuratezza diagnostica, governo delle liste di attesa e dell’appropriatezza delle prestazioni) con tutto il carico di lavoro connesso. Esaurita la pletora di Cardiologi che ha caratterizzato gli anni ’80 e ’90, non è più sostenibile né dal punto di vista della fattibilità (le scuole di specialità non formano tutti i Cardiologi che sarebbero necessari!), né da quello economico, il concetto che tutti gli esami di ecocardiografia debbano necessariamente essere eseguiti da specialisti Cardiologi. Tale modello organizzativo, a cui siamo sempre stati abituati, implica impiegare personale che ha seguito un corso di laurea di 6 anni, integrato da altri 4 anni di specializzazione, alla limitata, e limitativa, funzione ripetitiva di acquisire immagini ed effettuare misurazioni. Questo modello organizzativo associato alla pressante necessità di comprimere i tempi di esecuzione degli esami comporta la progressiva riduzione del tempo dedicato alle funzioni tipicamente mediche della refertazione e della integrazione della diagnostica ad ultrasuoni nella gestione clinica del paziente (discussione delle immagini con i clinici ed i cardiochirurghi, confronto delle immagini attuali con quelle acquisite in precedenza nello stesso paziente, miglioramento della qualità). Infatti il tempo di acquisizione del- 36
A R E A www.anmco.it/aree/elenco/informatica le immagini e della misurazione dei parametri di geometria e funzione non è comprimibile più di tanto. Occorre pertanto pensare a modelli organizzativi diversi più aderenti alla modificata realtà sanitaria che impieghi figure sanitarie diverse come i tecnici di ecocardiografia. Utilizzare i tecnici di ecocardiografia ed un’organizzazione del laboratorio in cui l’acquisizione delle immagini sia distinta dalla refertazione (come nel laboratorio digitale di ecocardiografia) aumenta l’efficienza del laboratorio in quanto mentre il cardiologo referta, il tecnico continua ad acquisire immagini ed effettuare le misure riducendo i tempi di inattività degli ecocardiografi. Inoltre, un cardiologo riesce a mantenere la refertazione dell’attività di almeno 2 tecnici con significativo aumento del tempo da dedicare alla refertazione (con prevedibile incremento della qualità dei referti) ed alla integrazione clinica delle immagini ecocardiografiche nella gestione dei pazienti. Dal che ne deriva che il costo unitario degli esami ecocardiografici viene significativamente ridotto e la qualità dei referti aumentata rispetto al modello del medico cardiologo che esegue l’esame e lo referta in successione. Inoltre, la presenza di un laboratorio digitale di ecocardiografia (e quindi la possibilità di trasmettere le immagini da qualsiasi reparto dell’ospedale al laboratorio), di ecocardiografi miniaturizzati ad elevate prestazioni diagnostiche e di tecnici addestrati consente di elaborare soluzioni organizzative foto dal web innovative come l’ecocardiografia al letto dei pazienti degenti o nei reparti di degenza con significativa riduzione dei costi ospedalieri (-29% nella nostra esperienza) ed ovvio miglioramento della qualità dell’assistenza percepita dai pazienti. La principale obiezione all’utilizzo dei tecnici per l’esecuzione degli ecocardiogrammi è che l’ecocardiografia, diversamente dall’elettrocardiogramma o la radiografia del torace, è un esame non standardizzabile che va adattato al singolo paziente e la sua esecuzione implica la comprensione del quesito clinico e l’identificazione dei parametri più idonei a rispondervi. A questa obiezione fondamentale si può rispondere in due modi,uno pragmatico ed uno più articolato. La risposta pragmatica è che è difficile pensare che sistemi sanitari avanzati come quello dei paesi anglosassoni basino una metodica diagnostica importante come l’ecocardiografia su personale inaffidabile, tanto più che la refertazione medica dell’esame avviene di solito dopo ore, o più spesso giorni, dall’esecuzione dell’esame stesso. La risposta articolata è che in realtà con la gestione digitale delle immagini e la refertazione computerizzata ci siamo resi conto che anche l’esame ecocardiografico può essere in gran parte standardizzato sia nell’acquisizione delle immagini che nelle misurazioni da effettuare. Le necessità di immagini o misure non convenzionali sono relativamente poche e procedendo alla refertazione prima che il paziente lasci il laboratorio si possono identificare i pochi casi (meno del 3% nell’esperienza di Udine) in cui sono necessarie ulteriori acquisizioni rispetto a quelle effettuate da tecnici addestrati e con sufficiente esperienza. L’articolo completo “Il tecnico di ecocardiografia: una realtà dei soli paesi anglosassoni L’esperienza di un laboratorio italiano in cui sono attivi dal 1984” è in pubblicazione su uno dei prossimi numeri del GIC. 37
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