Cardiologia negli Ospedali n° 154 Novembre/Dicembre 2006 - Anmco
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Associazione Nazionale Medici Cardiologi <strong>Ospedali</strong>eri (ANMCO)<br />
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36<br />
Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: soci@anmco.it<br />
Codice Unico<br />
Non compilare<br />
DOMANDA<br />
DI ISCRIZIONE<br />
Codice ANMCO<br />
Non compilare<br />
DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI<br />
NOME ____________________________________________ COGNOME _______________________________________________ DATA DI NASCITA<br />
LUOGO DI NASCITA ________________________________________ INDIRIZZO __________________________________________________________________________________________<br />
FOTOCOPIARE - COMPILARE IN STAMPATELLO - INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334)<br />
CITTÀ _________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA<br />
CAP<br />
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________<br />
Anno di laurea ___________________ Specializzato in <strong>Cardiologia</strong> SI NO Anno di specializzazione ____________________<br />
Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
COLLOCAZIONE PROFESSIONALE<br />
Ruolo: Cardiologo Cardiochirurgo Medico<br />
Struttura: <strong>Ospedali</strong>era Universitaria Distretto Sanitario Privata<br />
Altro _______________________________________________<br />
Tipologia:<br />
Divisione di <strong>Cardiologia</strong> * Divisione di Cardiochirurgia *<br />
Servizio di <strong>Cardiologia</strong> autonomo con posti letto * Servizio di <strong>Cardiologia</strong> aggregato con posti letto *<br />
Servizio di <strong>Cardiologia</strong> autonomo senza posti letto * Servizio di <strong>Cardiologia</strong> aggregato senza posti letto *<br />
Divisione Medicina *<br />
CNR<br />
Altro * ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
* Accreditamento (da compilare se struttura privata): SI NO<br />
Nome del Primario o facente funzione ____________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________<br />
Presidio:<br />
Non compilare<br />
DENOMINAZIONE ________________________________________________________________________________________________________________<br />
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________________________________________________<br />
CITTÀ ______________________________________________________________ PROVINCIA<br />
CAP<br />
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ____________________________________<br />
Qualifica:<br />
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente<br />
Ricercatore - Borsista - Specializzando Ambulatoriale Altro _____________________________________________________<br />
In quiescenza:<br />
Non di ruolo:<br />
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