Endoscopia digestiva e Colonproctologia - IPASVI - Roma

Le cause di emorragia del tratto gastrointestinale alto sono varie e comprendono l'ulceraduodenale (24,3%), le erosioni gastriche (23,4~o), 1'ulcera gastrica (21,3%), levarici esofagee (10,3~o), la sindrome di Mallory-Weiss (7,2%), I'esofagite (ó,3%), laduodenite erosiva (5,8%), i tumori (2,9%), oltre ad altre patologie di minorefrequenza.L'emorragia digestiva alta si manifesta con ematemesi e/o melena, raramente comeematochezia. In presenza di tali sintomi ha inizio un'attenta valutazione clinica delpaziente, atta ad identificare le sue reali condizioni e le cause del sanguinamento.L'atteggiamento terapeutico non dovrebbe essere ingiustificatamente aggressivo, nelsenso di un trattamento chirurgico troppo spesso gravato da alta mortalità, né troppoattendista. È invece necessario vagliare i parametri che identifichino in modoattendibile la gravità della complicanza emorragica e ne aiutino a prevederel'evoluzione. Il tipo di manifestazione emorragica è già un indice della gravitàdell'evento, in quanto la presenza di ematemesi rossa o di ematochezia ha ilsignificato di una maggiore perdita ematica rispetto all'ematemesi di colore scuroaccompagnata o meno da melena. Un ematocrito inferiore al 25%, la frequenzacardiaca maggiore di 100 battiti/minuto, 1'ipotensione posturale, la contrazione delladiuresi, concentrazioni di azoto ureico superiori a 40 mg/dl con creatinina normale,sono parametri utili a stabilire la gravità dell'evento, sino alla eventuale presenzadello shock che si correla non solo ad una più alta mortalità ma anche a maggioripercentuali di recidiva emorragica. Altre condizioni correlate ad una prognosipeggiore sono il tipo di lesione sanguinante, in quanto l'emorragia originata da unaneoplasia giunge sino al 15•10 di mortalità contro il 4-5% dell'ulcera peptica, 1'etàdel paziente maggiore di 60 anni, la presenza di patologie concomitanti qualicoagulopatie o neoplasie.L'esecuzione dell'esame endoscopico deve avvenire nelle prime 12-24 oredall'esordio della sintomatologia, dal momento che, trascorso tale intervallo, esiste lapossibilità di non poter riconoscere le lesioni più superficiali della mucosa in quantogià guarite. La diagnosi di certezza può invece essere raggiunta nell80-95~o dei casise 1'esame viene eseguito nelle prime 24 ore. Dal tipo di lesione identificata comecausa dell'emorragia, dalla sua entità, dal suo rischio di risanguinamento, nonché daconsiderazioni cliniche più generali, nasce l'indicazione al trattamento endoscopico,radiologico o chirurgico.L'emostasi endoscopica rappresenta attualmente la procedura di scelta nel trattamentodelle emorragie digestive alte di origine non varicosa. Attualmente possiamo disporredi varie opzioni tecniche terapeutiche: scleroterapia iniettiva (adrenalina, etanolo,polidocanolo, trombina); emostasi termica (elettrocoagulazione con elettrodo mono,bi o multipolare, coagulazione con heat probe, fotocoagulazione con laser); emostasitopica (collageno microcristallino, colla di fibrina o di ciancacrilato, tamponamentoferromagnetico); emostasi meccanica (clips, suture, legature, palloncini).La scleroterapia iniettiva è la metodica più diffusa in quanto permette un'alta efficaciaunitamente ad un costo contenuto. Essa consiste nell'iniezione di sostanze cheproducono l'effetto emostatico mediante un'azione meccanica indotta dallaformazione del pomfo e dalla sclerosi ed è correlata ad una percentuale di