kennispoort_jaarindex 2014_def

130JAARINDEX 2014 KENNISPOORT VERLOSKUNDEWWW.KENNISPOORT-VERLOSKUNDE.NL1313.3Kwaliteit van de ClientenzorgEffectiviteit en doelmatigheid:screening, diagnostiek & risicoselectieVOORWOORDKWALITEIT VAN DE CLIËNTENZORG“Op basis van buitenlandse onderzoeksresultaten over verloskunde in relatie tot een verhoogde131BMI worden in Nederland nationaal en regionaal richtlijnen gemaakt. De aanbevelingen zijn nieteenduidig en het beleid ten aanzien van obese zwangeren op gebied van diagnostiek, verwijzingen interventie is divers. Opvallend daarbij is dat aspecten als gewichtsverloop tijdens dezwangerschap, relatie tussen Body Mass Index (BMI), gewichtsverloop en perinatale uitkomsten,en de cliëntkenmerken die daarbij een rol spelen, nauwelijks in kaart gebracht zijn voor deNederlandse eerstelijns populatie.”EFFECTIVITEIT EN DOELMATIGHEID /SCREENING, DIAGNOSTIEK EN RISICOSELECTIEDe huisarts Mijnlieff stelde in 1891 voor om in de laatste maanden van de zwangerschap bij elke vrouw de urineop eiwit te onderzoeken met de bedoeling om daarmee dreigende eclampsie op te sporen (Kloosterman, 1973).Zwanger en te zwaar: thuis in de eerste lijn?Later werd ontdekt dat overmatige gewichtstoename en hoge bloeddruk voorbodes zijn voorzwangerschapsintoxicatie. Dat was feitelijk het begin van de preventieve verloskundige zorg.Een normale zwangerschap en baring gaven in Nederland geen recht op ziekenhuisopname op kosten van dezorgverzekeraar (het ziekenfonds). Vrouwen zonder medische indicatie worden geacht thuis te bevallen. Bij eenmedische indicatie worden de kosten wel gedekt. Kloosterman publiceerde in 1973 een lijst met medischeindicaties. Deze lijst heeft jarenlang gediend als leidraad voor de plaats van bevalling. Later werd deze lijstvervangen door de verloskundige indicatielijst (VIL) (CVZ, 2003). Bij specifieke medische en/of verloskundigerisico’s geeft de VIL aanbevelingen voor zorg in de eerste of in de tweede lijn, of voor een vorm van onderlingesamenwerking. De doelstelling van deze lijst is daarmee aanmerkelijk breder dan de Kloostermanlijst. Sindsdienwordt steeds duidelijker dat ook niet-medische risicofactoren kunnen leiden tot ongunstigezwangerschapsuitkomsten, zeker wanneer sprake is van risicostapeling (Bonsel et al., 2010). Ook is dedichotomie tussen laag en verhoogd risico ter discussie gesteld (Bonsel et al., 2010; Amelink, 2011). De VIL-lijstis nu aan aanpassing toe. Daarvoor is wetenschappelijk onderzoek nodig.Nederlandse verloskundigen in de eerste lijn worden steeds vaker geconfronteerd met zwangeren die lijden aan overgewicht ofobesitas. Momenteel zijn er weinig handvatten beschikbaar die richting geven aan het optimaliseren van de verloskundige zorgaan deze specifieke groep zwangeren. Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen wordt gebruik gemaakt van eenbestaande dataset afkomstig van de Kempenstudie. Deze prospectieve cohortstudie (2002-2005) onderzocht maternaal welbevindenen perinatale uitkomsten in relatie tot de schildklierfunctie in de zwangerschap. De onderzoekspopulatie betrof 1.601gezonde Kaukasische vrouwen afkomstig van vijf praktijken rondom Eindhoven. In deze dataset zijn lengte (zelfgerapporteerd) engewicht (gemeten op praktijkweegschaal) bij 12, 24 en 36 weken beschikbaar. Dit stelt ons in staat de BMI te berekenen.Relevante zwangerschapsuitkomsten zijn verzameld uit de medische dossiers van de verloskundige praktijken, ontslagformulierenvan ziekenhuizen en (indien relevant) medische ziekenhuisdossiers.In het subhoofdstuk 3.3 worden dertien studies gepresenteerd die vrijwel alle gaan over risicoselectie. De centralevraag is welke risicofactoren een onafhankelijke invloed hebben op de zwangerschapsuitkomst. De onderzoekershanteren verschillende indicatoren voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder maternale morbiditeit(o.a. sectio Caesarea), perinatale mortaliteit en morbiditeit.Predictiemodellen en screeningsinstrumenten zijn bedoeld om vrouwen te identificeren die extra zorg nodighebben. Ondanks het vele onderzoek op het terrein van risicoselectie is het ‘ideale’ risico-identificatiemiddel nietgevonden. Soms worden zwangere vrouwen - achteraf - onnodig aangemerkt als ‘hoogrisico’ en krijgenbehandelingen die - achteraf - onnodig zijn. Anderzijds kan de risicobenadering tot verdriet en boosheid leiden alsde zwangere vrouw wordt beschouwd tot de categorie met een laag risico, terwijl - achteraf - blijkt dat haarzwangerschap een ongunstige afloop heeft. Om deze redenen wordt het welbevinden van (aanstaande) moederdoor enkele onderzoekers bestudeerd.Interpretatie van de onderzoeksbevindingen is vaak lastig, deels vanwege de onmogelijkheid dit soort onderzoekte blinderen. Zwangere vrouwen die door bijvoorbeeld nieuwe serummakers tot ‘hoogrisico’ wordengeclassificeerd krijgen vervolgens een interventie die een eventuele ongunstige uitkomst teniet doet. Daarmeeontkracht de interventie het ongunstige effect van de ‘risicofactor’. Hoe riskant zijn risicofactoren eigenlijk?Grootschalige onderzoeken zijn nodig, waarbij verschillende medische, biochemische, echoscopische,psychosociale en -culturele risicofactoren in hun onderlinge samenhang worden bestudeerd, zodat voor deindividuele zwangere zorg-op-maat kan worden geleverd.Referenties:• Amelink-Verburg MP. The role of primary care midwives in the Netherlands. Evaluation of midwifery care in theDutch maternity care system: a descriptive study. Amsterdam: Uva, 2011. Proefschrift• Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de perinatale sterfte. Signalementstudiezwangerschap en geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010.• CVZ. Verloskundig Vademecum. Diemen: CVZ, 2003• Kloosterman G.J. De voortplanting van de mens. Leerboek voor obstetrie en gynaecologie. Bussum:Uitgeversmaatschappij Centen, 1973Dr. Hajo WildschutGynaecoloog, WestfriesgasthuisDrs. Adja WaelputProgrammadirecteur Healthy Pregnancy 4 All,Erasmus MCDoelInzicht krijgen in het vóórkomen van overgewicht en obesitas in deeerstelijns verloskundige populatie en de betekenis hiervan voorperinatale uitkomsten met als doel het optimaliseren van derisicoselectie.Vraagstelling/Hypothese• Wat is de prevalentie van overgewicht en obesitas in eenNederlandse populatie laagrisico zwangeren, wat is hungewichtsverloop gedurende de zwangerschap en is dit inovereenstemming met de IOM richtlijnen voor gewichtstoename?• Vermindert een BMI≥25kg/m 2 , vastgesteld in het eerstezwanger schapstrimester, de kans op een zwangerschap zondercomplicaties in een Nederlandse populatie zwangeren die na deintake in aanmerking komen voor eerstelijns zorg, in vergelijkingmet eenzelfde groep zwangeren met een normale BMI (BMI20-24.99 kg/m 2 )?• Vermindert een BMI≥25kg/m 2 , vastgesteld in het eerste zwangerschapstrimester,de kans op een partus zonder complicaties in eenNederlandse populatie zwangeren die bij het begin van de partus inaanmerking komen voor eerstelijns zorg in vergelijking met eenzelfde groep zwangeren met een normale BMI?• Welk effect heeft gewichtsverloop gedurende de zwangerschap incombinatie met eerste trimester BMI, op perinatale uitkomsten ineen populatie laagrisico zwangeren?RelevantieObesitas is een actueel probleem, wereldwijd en ook in Nederland. Uitinternationale literatuur blijkt dat obesitas gerelateerd is aan slechtereperinatale uitkomsten. Resultaten van buitenlandse studies zijn echterniet zomaar toepasbaar op de Nederlandse eerstelijns zorgverlening.We staan in Nederland voor de uitdaging om inzichten te verwervenover het voorkomen en consequenties van obesitas in de eerstelijnspopulatie en op basis hiervan risicoselectie en beleid vast te stellen.Projectleider(s)E. van Limbeek, PhDH. Wijnen RM, PhDM. Nieuwenhuijze RM, MPH, PhDM. Spaanderman, PhDR. de Vries, PhDProjectuitvoerder(s)D. Daemers, RMContact projectD. Daemersd.daemers@av-m.nlBegin en einddatumBegindatum: januari 2008Einddatum: 2015Publicaties• Daemers DOA, Wijnen HAA, van Limbeek EBM, Budé LM, de VriesRG. Patterns of gestational weight gain in healthy, low risk pregnantwomen without co-morbidities. Midwifery 2013; 29: 535–541• Daemers DOA, Wijnen HAA, van Limbeek EBM, Bude LM,Spaanderman MEA, de Vries RG. Gestational weight gain inwomen eligible for primary care at the outset of pregnancy:traditional versus Institute of Medicine guidelines.• Daemers DOA, Wijnen HAA, van Limbeek EBM, Bude LM,Spaanderman MEA, de Vries RG.The impact of obesity onoutcomes of midwife-led pregnancy and childbirth in a primaryare population: a prospective cohortstudy.BJOG 2014;121:1403–1414.Trefwoordobesity, body mass index, body weight changes, weight gain,pregnancy, pregnancy outcome, pregnancy complications, labor