Auditoria na Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS

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122 DENASUS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS dimentos e componentes especiais encontram-se no Anexo II da Tabela de Procedimentos. Exemplo: foram cobradas duas tomografias computadorizadas (TC) de crânio e coluna (97.013.02.1). A auditoria constatou a comprovação de apenas um exame. Foi sugerido o pagamento de apenas uma TC (97.013.01.3). Valor Recebido = (86,75 X 2) = R$ 173,50 Valor Devido = R$ 86,75 Valor Total a Recolher = R$ 6, 5 b) Hemoterapia O valor da hemoterapia encontra-se no Anexo II da Tabela de Procedimentos. Exemplo: foram cobrados na AIH dois frascos de sangue total (94.007.01.2) + dois frascos de plasma individual (94.005.01.0) e quatro vezes o módulo transfusional (94.020.01.9). A auditoria constatou a prescrição de apenas dois frascos de sangue total. Foi sugerida a glosa de dois frascos de plasma individual. Valor Recebido = (17,04 X 2 [sangue])+(17,04 X 2 [plasma])+(8,39X 4 [transf.] ) Valor Recebido = 34,08 + 34,08 + 33,56 = R$ 101,72 Valor Devido = (17,74 X 2) + (8,39 X 2) = 34,08 + 16,78 = R$ 50,86 Valor Total a Recolher = R$ 50, 6 c) Órtese e Prótese e Materiais Especiais O valor de cada material encontra-se na Tabela de Órtese e Prótese e Materiais Especiais, divulgada pelo Ministério da Saúde. Exemplo: na AIH foram cobrados dez parafusos corticais de 4,5 mm (93.398.30.1) e uma placa para calcâneo (93.395.58.2). A auditoria sugeriu a glosa de dois parafusos corticais.
Valor Recebido = (14,00 X 10) + 270,00 = R$ 410,00 Valor Devido = 14,00 X 8 + 270,00 = R$ 382,00 Valor Total a Recolher = R$ 2 ,00 Auditoria na Assitência Ambulatorial e Hospitalar no SUS Glosa em AIH de psiquiatria, pacientes sob cuidados prolongados, hospital-dia (aids, psiquiatria e fibrose cística), reabilitação, intercorrência pós-transplante, internação domiciliar, tuberculose, lesões extensas, hanseníase, lesões extensas, internação para radioterapia, geriatria hospital-dia e intercorrência paciente renal crônico. As internações desses grupos são pagas por dia (diária) e não por procedimento, portanto, o cálculo do VTR (Valor Total a ser Recolhido) não segue os mesmos critérios das demais AIH, que são pagas de forma global. Deverá ser observado o total de diárias que foram pagas, para depois calcular o valor a ser recolhido. Na Tabela de Procedimentos consta como permanência um dia, portanto, os valores constantes nas colunas SH, SP e SADT equivalem a um dia de internação. d) Exemplo de Glosa Total VTR = n.° de diária (cobradas) x Valor da diária 1 diária = SH + SP + SADT 1 diária = 19,36 (SH) + 1,39 (SP) + 2,33 (SADT) 1 diária = R$ 23,08 Assim, foi cobrada uma AIH com o procedimento internação para radioterapia (85.300.82.9), cujo tempo de permanência foi de dez dias. Na auditoria foi constatada ausência de Prontuário Médico, o que motivou a glosa total da AIH. Valor Recebido = 10 X 23,08 = R$ 230,80 Valor Total a Recolher = R$ 230, 0 e) Exemplos de Glosa Parcial 123
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