Patientuddannelse - Sundhedsstyrelsen

Region Nordjylland og de nordjyske kommuner har aftalt, at den del af den patientrettede
forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er en opgave,
som regionerne skal tage sig af. Af rammeaftalen fremgår det endvidere, at personer
med kronisk sygdom på baggrund af en kronikerpyramide skal opdeles/stratificeres ud
fra sygdommens sværhedsgrad. Således stratificeres personer med kronisk sygdom i tre
niveauer: 1) Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer – omfatter flest personer
med kronisk sygdom, 2) kronisk sygdom med stor risiko for med komplikationer –
omfatter en del personer med kronisk sygdom og 3) kompleks kronisk sygdom, ofte
flere sygdomme – omfatter få personer med kronisk sygdom.
Det er med udgangspunkt i disse tre niveauer, at arbejdsdelingen i forhold til patientuddannelser
fastlægges, og i de sygdomsspecifikke udfyldningsaftaler er de særlige stratificeringskriterier
for den pågældende sygdom præciseret, herunder arbejds- og
ansvarsfordelingen.
I nedenstående gengives hovedelementerne af arbejdsdelingen i forhold til de to sygdomsspecifikke
patientuddannelser: KOL og type 2-diabetes.
6.4.2.5.1 Type 2-diabetes
Personer med type 2-diabetes er i udfyldningsaftalen inddelt i tre niveauer: 1) Vel re guleret
diabetes uden komplikationer 2) høj risiko for/begyndende komplikationer og 3)
kompleks diabetes/flere komplicerede kroniske sygdomme. For personer på niveau to
sondres der endvidere mellem ukomplicerede (2a) og komplicerede sværhedsgrader
(2b) af sygdommen (192).
Både den generelle (CDSMP, som er placeret i kommunen) og sygdomsspecifikke
patientuddannelse er nævnt i udfyldningsaftalen for type 2-diabetes. For personer med
type 2-diabetes på niveau ét bliver der i udfyldningsaftalen lagt op til en tværfaglig
uddannelse placeret i kommunen. Personer på niveau 2a skal tilbydes en sygdomsspecifik
patientuddannelse, som kommunen i samarbejde med sygehuset er ansvarlig for, og
personer på niveau 2b skal tilbydes en tværfaglig patientuddannelse på diabetesskole/ambulatorium
på regionens sygehuse. Og endelig skal personer på niveau 3 tilbydes en
patientuddannelse på regionens sygehuse.
6.4.2.5.2 KOL
Indholdet i udfyldningsaftalen for KOL har flere fællestræk med aftalen for type 2-diabetes.
Denne gruppe er også inddelt i tre niveauer: 1) Mild og moderat KOL, 2) svær
KOL og 3) meget svær KOL (193).
Af aftalen fremgår det, at stratificeringen af personer med KOL skal foretages med mellemrum,
da sygdomstilstand kan udvikle sig i både positiv og negativ retning. I forhold
til arbejds- og ansvarsdelingen af patientundervisning fremgår det, at kommunen
er ansvarlig for patientundervisning af personer med KOL på niveau ét. Personer med
KOL på niveau to er inddelt i to faser: En stabil fase og en ikke-stabil fase.
Patientundervisningen af personer i den stabile fase skal også placeres i kommunen,
mens den ikke-stabile del er placeret på et sygehus i regionen. Også undervisningen for
personer med KOL på niveau tre skal varetages i sygehusregi.
Fælles for patientundervisningen for alle personer med KOL er, at den fordrer et sundhedsfagligt
personale med specialviden om KOL – også den del af indsatsen, der ligger
ude i kommunen (193).
117 Patientuddannelse – en medicinsk teknologivurdering