Strukturierter Qualitätsbericht 2010 - St. Agnes-Hospital Bocholt

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Qualitätsmanagement
St. Agnes-Hospital Bocholt
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement (QM) ist im Klinikverbund Westmünsterland einheitlich als Stabsstelle der
Geschäftsführung organisiert. Verbundsweit ist ein Qualitätsmanager für übergeordnete Aufgaben und
Fragestellungen zuständig.
Hausinterne Entscheidungen zum Qualitätsmanagement werden durch die örtliche Leitung des QM
(ärztliche Qualitätsmanagerin) in Zusammenarbeit mit einer weiteren Mitarbeiterin (Bachelor of science für
Gesundheitsmanagement) in enger Absprache mit der Geschäftsleitung verantwortet und umgesetzt.
Es existiert eine interdisziplinäre QM Beratungsgruppe zur Sammlung, Vorberatung und Priorisierung der
QM-Projekte.
Größere und weitreichende Projektentscheidungen im Qualitätsmanagement werden durch das QM unter
Einbezug der QM-Beratungsrunde vorbereitet und durch die Krankenhausbetriebsleitung/ Geschäftsführung
entschieden und beauftragt.
Zur Sicherung des ständigen Verbesserungsprozesses der klinikinternen Prozesse bestehen Qualitätszirkel
in jeder Klinik. Hier werden die definierten Maßnahmen und Ziele des QM auf Abteilungs-und Klinikebene
umgesetzt.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Interne Audits
Zur Überprüfung der Umsetzung der festgelegten abteilungsübergreifenden Standards wie z. B.: Handbücher
der Zentren, Dokumentation, Wundversorgung, Umgang Blutprodukte und Hygienepläne, Umsetzung des
Konzeptes für Mitarbeitergespräche.
Überwachung Externe Qualitätssicherung
Beobachtung der Daten der externen Qualitätssicherung und Zusammenführung mit internen Qualitätskennzahlen.
Qualitäts-Kennzahlen und Berichtswesen
Qualitäts-Kennzahlen werden entwickelt und angepasst, Ergebnisse der internen Audits, des Fehlermeldesystems
und von Befragungen werden der Krankenhausbetriebsleitung, Geschäftsleitung und Chefarztrunde berichtet.
Strukturierter Qualitätsbericht 2010
Qualitätsmanagement
Qualitätszirkel
Begleitung und Moderation von 10 abteilungsinternen Qualitätszirkeln der Kliniken sowie der Qualitätszirkel
des Brust-, Darm-, Prostata- und Gefäßzentrums.
Klinisches Risikomanagement
Meldung zu kritischen Ereignissen, Beinahfehlern und Fehlern: Anonymisierung, Auswertung und Rückmeldung
der Meldungen sowie des dadurch gefundenen Verbesserungspotenzials.
Daneben geregelte Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen in den Zentren.
Tumorkonferenzen
wöchentliche Tumorkonferenzen für Krebserkrankungen mit Beteiligung aller zuständigen Fachkompetenzen
für onkologische Fragestellungen, besonders im Rahmen der Zentren.
Behandlungspfade, Umsetzung von Leitlinien und nationaler Expertenstandards
Einarbeitung der Leitlinien in Behandlungsstandards und klinische Behandlungspfade insbesondere in den
Zentren, Umsetzung der Empfehlungen nationaler Expertenstandards in entsprechenden Projektgruppen:
Dekubitusprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement
Hygienemanagement
Auswertung der Ergebnisse von Audits der hauptamtlichen Hygienefachkraft.
Beschwerdemanagement
Auswertungen und Zusammenfassung der Ergebnisse des Beschwerdemanagements und des Patientenfürsprechers
Befragungen
Eine Patientenbefragung wird fortlaufend durchgeführt und vom QM ausgewertet.
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