Here - EWMA 2013

ORAL PRESENTATIONS
◄ наболюдения подтверждают это предположение: толщина рубцово-изменённой
кожи значительно превышает толщину нормальной кожи за счёт сетчатого слоя
дермы, чем глубже повреждение кожи, тем чаще происходит образование
гипертрофического рубца.
Следует отметить, что после травм, сопровождающиеся появлением более
глубоких дефектов тканей с утратой кожного покрова и поверхностной фасции
(которая, по мнению ряда авторов, является источником фибробластов с высокой
пролиферативной активностью), мы не наблюдали развития гипертрофических
рубцов, а регенерация кожи шла в основном по атрофическому типу.
Однако не все случаи гипертрофии можно объяснить перечисленными факторами.
В ряде случаев нельзя исключить роль генетического фактора. Нами проведено
типирование генов HLA у 30 пациентов детского возраста с рубцами кожи.
Согласно полученным результатам, у детей с патологическим разрастанием
рубцовой ткани наиболее часто присутствуют аллели HLA-A2, HLA-DR11 и HLA-
DR15, причём последний в группе детей с нормотрофической рубцовой тканью не
выявлялся. Многочисленные литературные данные связывают локус HLA-DR15 с
развитием рассеянного склероза (Судомоина М.А., Фаворова О.О., 2000; Boiko AN,
Guseva ME, Guseva MR. et all, 2000), склеродермии, саркоидоза с хронизацией и
поражением кожи (Фомин В.В., 2007). Ряд иностранных авторов отмечают у
больных с данной аллелью появление феномена “оживших рубцов”,
подразумевающего нарастающую гиперемию, уплотнение и болезненность
послеоперационных рубцов и рубцов травматического происхождения.
Исследование антигенов гистосовместимости у тяжелообожженных (Шлык И.В.,
2009) показали достоверное увеличение количества моноцитов крови,
экспрессирующих антигены гистосовместимости HLA-DR.
Таким образом, в настоящее время данные исследований позволяют обозначить
несколько основных причин избыточного роста рубцовой ткани: нарушение
топографии фибробластов; «цитокиновый шлейф» после обширного и длительного
воспалительного процесса; персистирующее воспаление в рубце, оказывающее
стимулирующее влияние на фибробласты; генетическая предрасположенность,
пусковым механизмом для реализации которой может стать обширное
повреждение кожных покровов. В каждую из фаз заживления раны в большей или
меньшей степени реализуется каждый из этих факторов.
Профилактика избыточного рубцевания – это, прежде всего сокращение сроков
реализации каждой стадии заживления раны. И начинается уже на этапе
воспаления – эффективная борьба с инфекцией. На стадии пролиферации:
своевременная кожная пластика, использование современных раневых покрытий,
эффективная противовоспалительная терапия. На стадии ремоделирования:
противорубцовая терапия, направленная на предупреждение избыточного синтеза
коллагена и связанных с ним сосудистых расстройств.
RUSSIAN SPEAKING SYMPOSIUM: FREE PAPER SESSION
182
Russian Speaking Symposium: Free Paper Session
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ
ДЕФОРМАЦИЯМИ
K.A. Afonichev 1 , O. V. Filippova 1 , AG Baindurashvili 1
1 Russian Ministry of Health (St. Petersburg, Russia).
В клинике пластической и реконструктивной хирургии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера
Минздрава России» за последние три года было пролечено 230 детей, с послеожоговыми
рубцовыми деформациями различных локализаций. Выполненный ретроспективный анализ
накопленных данных позволил выявить следующие закономерности Наибольший удельный
вес приходится на ожоговые деформации верхней конечности (61%), среди которых первое
место занимают ожоговые деформации кисти (40%). Контрактуры суставов нижней
конечности встречаются в 3 раза реже (20%). Причем, среди рубцовых деформаций суставов
нижней конечности преобладают рубцовые стяжения в области голеностопного сустава и
тыла стопы.
Для восстановительного хирургического лечения обратилось 39,5% от общего числа
лечившихся в острой фазе. Основную массу оперированных в настоящее время составляют
пациенты с рубцовыми контрактурами I – II, II – III степени (соответственно 34% и 42%).
Тяжелые формы деформаций IV степени за весь анализированный период составили не
более 8,7% от общего числа пациентов с рубцовыми последствиями ожогов. Мы объясняем,
этот факт внедрением в клиническую практику активной хирургической тактики и правильной
организацией диспансерного наблюдения.
Накопленный клинический материал позволил выделить наиболее часто встречающиеся
деформации и сформировать четыре основные группы больных: дети с контрактурами
пальцев кистей; с прогрессирующими контрактурами крупных суставов; дети с деформациями
молочных желёз; с вторичными изменениями со стороны костно-суставного аппарата.
При оперативном лечении рубцовых контрактур у детей преимущество отдавали наиболее
простым методам пластики и всегда руководствовались принципом сберегательной тактики,
предвидя предстоящий рост организма ребенка.
Целью оперативного лечения было возможно полное восстановление формы и функции
пораженного сегмента. План операции зависел от характера, тяжести и степени рубцовой
деформации, возраста ребенка. При множественных рубцовых деформациях первоначально
устраняли наиболее тяжелую форму, причиняющую серьезные функциональные страдания.
При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение начинали с
устранения деформации в плечевом суставе. Вместе с тем, планирование этапов
восстановительного лечения в каждом случае требовало индивидуального подхода и
зависело от конкретной ситуации.
В результате обследования отличные и хорошие результаты отмечены в 87% наблюдений.
Отсутствие контрактур суставов или их крайне незначительная выраженность.
Соответственно удовлетворительные результаты составили 13% наблюдений. Таковые
определялись при наличии малоподвижного рубцового массива, или выраженных
укороченных рубцовых складок, ставших причиной развития рубцовой деформации, но не
тяжелее контрактур 2 степени.
При оценке результатов учитывалось не только правильность восстановленных
анатомических соотношений в пораженном сегменте, функции и косметики с точки зрения
хирурга, но в значительной степени учитывалось мнение вылеченного ребенка и его
родителей.
110