Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

I. M. Coman şi col. Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială Tabelul 1. Criteriile Simon Broome de diagnostic al HF (Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group) 11,12 Criterii A B C D E Diagnostic HF „certă” HF „probabilă” Descriere Colesterol total peste 7,5 mmol/litru la adulţi sau colesterol total peste 6,7 mmol/litru la copii sub 16 ani, sau LDL-colesterol peste 4,9 mmol/litru la adulţi sau peste 4,0 mmol/ litru la copii Xantoame tendinoase prezentate de paceint sau de o rudă de gradul I Dovadă ADN a mutaţiei genei LDLR sau a APOB Antecedente heredo-colaterale de Infarct Miocardic apărut la o vârstă mai mică de 50 ani la rudă de gradul II sau la o vârstă mai mică de 60 ani la rudă de gradul I Antecedente heredo-colaterale de colesterolemie totală peste 7,5 mmol/litru la rude de gradul I sau II Fie criteriile A şi B, fie criteriul C Fie criteriile A şi D, fie criteriile A şi E agregarea familială a afecţiunii, ignoră complet dovada genetică sau tabloul clinic al pacientului. Criteriile Dutch Lipid Clinic Network sunt cele mai nou apărute şi cele mai complexe, luând în calcul antecedentele heredo-colaterale, examenul clinic, colesterolemia şi examenul genetic. Aceste criterii au fost adoptate şi de OMS ca metodă de depistare a HF, fiind cele cu validarea genetică cea mai bună. Gradul de afectare al genei LDLR se corelează direct cu fenotipul bolii şi cu răspunsul la tratament. Se descriu astfel, din punct de vedere fenotipic, o formă homozigotă de HF (produsă prin alterarea ambelor alele ale genei LDLR) şi o formă heterozigotă (produsă prin alterarea unei singure alele genice). Forma homozigotă, foarte rară, se caracterizează prin răspuns foarte scăzut la tratamenul hipolipemiant şi afectare aterosclerotică severă şi difuză (la nivel coronarian, carotidian, renal, iliac, femural). Copiii cu HF homozigotă prezintă risc de evenimente coro na riene/ infarct miocardic acut şi de moarte subită la vârstă foarte mică (1-2 ani). De asemenea, această formă se Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 Tabelul 3. Criteriile Dutch Lipid Clinic Network de diagnostic al HF (World Health Organization) 14 Criterii Puncte Antecedente heredo-colaterale Rudă grad I cu afectare coronariană şi vasculară prematură 1 (bărbat:
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 genetice având ca expresie fenotipică o creştere masivă a colesterolului seric: deficienţa familială de ligand apoB100 (boala produsă prin mutaţii ale genei APOB), hipercolesterolemia autozomal recesivă, hipercolesterolemia poligenică, hipertrigliceridemia severă; intră, de asemenea, în discuţie dislipidemiile secundare din hipotiroidie şi din sindromul nefrotic. Diagnosticul precoce este esenţial căci permite începerea terapiei în primele decade de viaţă; se poate face, în acest fel, prevenirea şi combaterea complicaţiilor, în primul rând a celor de ordin cardiovascular, complicaţii care apar mult mai precoce decât la pacienţii cu alte tipuri de dislipidemii. În momentul de faţă, nu este clarificat dacă anumite mutaţii genetice din HF reprezintă un factor de risc cardiovascular suplimentar per se sau dacă ris cul purtătorilor este doar egal cu cel pe care îl pre zintă pacienţii fără HF şi cu valori similare ale hiper colesterolemiei. Este demonstrat că în anumite tipuri de mutaţii ale HF apare un risc trombofilic mai mare asociat 16 . Din punct de vedere al clinicianului implicat în practica curentă, primul pas constă în determinarea riscului cardiovascular global al pacientului care prezintă această afecţiune şi stabilirea momentului, tipului şi agresivităţii măsurilor terapeutice. Regimul igieno-dietetic recomandat constă într-o dietă săracă în colesterol şi în lipide de tip trans, controlul greutăţii, efort aerob (cel puţin 30 minute/zi, 4 zile/săptămână). Acest regim are eficacitate discutabilă în cazul formei homozigote, dar poate totuşi duce la o scădere de aproximativ 15% a LDLc iniţial la heterozigoţi 17-19 . Tratamentul medicamentos se bazează, în principal, pe statine, care reprezintă medicaţia de primă intenţie, doza iniţială ţintind o scădere cu 30-40% a LDLc la heterozigoţi 20,21 . O altă opţiune o reprezintă inhibitorii absorbţiei de colesterol, studii recente demonstrând că aceştia au un rezultat mai bun în combinaţie cu statinele faţă de rezultatele obţinute prin tratament separat cu unul din cele două tipuri de hipolipemiante 22 . Fibraţii sunt recomandaţi numai în cazul asocierii de hipertrigliceridemie, efectul pe colesterolemie al acestei clase de medicamente fiind neglijabil în acestă afecţiune. Răşinile (sechestranţi de acizi biliari) au o oarecare eficacitate în HF, dar prezintă marele dezavantaj de a reduce absorbţia altor medicamente si au o fereastră de acţiune variabilă – între 1 şi 4 ore. Nu sunt publicate, până în acest moment, date care să clarifice dacă răspunsul (mai bun sau mai slab) la I. M. Coman şi col. Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială statine al unui anume pacient este dependent de tipul mutaţiei pe care acesta o prezintă; teoretic vorbind, upregularea reactivă a receptorilor (mecanism principal al acţiunii inhibitorilor HMG-coA reductazei) poate fi net diferită în funcţie de prezenţa unor clase diferite (1- 5) de mutaţii genice implicate. La pacienţii cu formă homozigotă, dar şi la heterozigoţi cu răspuns scăzut la terapia medicamentoasă şi forme precoce, avansate, de boală, se poate tenta o abordare chirurgicală fie prin transplant hepatic, fie prin anastomoze porto-cave 23 . O altă soluţie terapeutică este reprezentată de afereză. Aceasta se realizează fie cu precipitat de heparină, fie cu coloane de imuno-adsorbţie, fie cu coloane de dextranceluloză. Prin această metodă se realizează o scădere LDLc de 50%. Metoda este recomandată pacienţilor cu afectare coronariană şi LDLc ≥200 mg/ml şi pacienţilor fără afectare coronariană şi LDLc ≥300 mg/ml neresponsivi la terapia clasica. Marele dezavantaj al acestei metode este reprezentat de costul ridicat, o şedinţă fiind evaluată la 3000 $, fiind necesară o şedinţă la 2 săptămâni pe viaţă 24,25 . Se aşteaptă, în viitorul îndepărtat, rezolvarea prin terapia genică. Până atunci, însă, pasul terapeutic primar este realizat de diagnosticul precoce adecvat, urmat de educarea pacientului în sensul evitării factorilor adiţionali de risc cardiovascular, respectării regimului igieno-dietetic recomandat, efectuării în mod regulat a controalelor medicale şi recunoaşterii precoce a afectării vasculare a pacienţilor. În România nu există date referitoare la spectrul genetic al hipercolesterolemiei familiale (HF). De aceea, considerând că studierea HF este importantă atât din punct de vedere medical cât şi social şi economic, Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu”, Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” şi Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N. Paulescu” realizează studiul „HIFAGEN – Strategii noi în conduita diagnostică şi terapeutică a hipercolesterolemiei familiale prin screeningul molecular al mutaţiilor genei receptorului LDL”, având proiectat anul de finalizare 2008. Studiul HIFAGEN îşi propune stabilirea unor noi strategii de diagnostic al hipercolesterolemiei familiale, care să permită identificarea într-o etapă preclinică, la vârstă tânară, a persoanelor afectate de această maladie. Aceste persoane asimptomatice, diagnosticate precoce, pot beneficia de profilaxie primară, eficientă. Spre deosebire de multe alte boli genetice, HF are disponibil,
Page 3 and 4: Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 EDITORIAL R
Page 5 and 6: CONSILIUL DE CONDUCERE AL SOCIETĂ
Page 7 and 8: Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 23: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 74 and 75:
Revista Română de Cardiologie Vol
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
show all

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?