Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
pacienţii cu diabet zaharat tip 2, cu o creştere cu 20% a
mortali tăţii pe termen lung la o creştere cu 3 mmol/L a
glicemiei plasmatice 442 .
Cunoştinţele curente indică faptul că administrarea
i.v. a insulinei este necesară la pacienţii diabetici cu un
nivel crescut al glicemiei la internare, pentru a atinge
nivelul normoglicemic cât mai devreme posibil. Creşteri
moderate sau minore ale nivelului glicemic la inter -
nare pot fi controlate cu agenţi hipoglicemianţi orali.
Ulte rior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta
adecvată, modificarea stilului de viaţă, agenţii orali şi
insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaţii
mai detaliate aupra acestui aspect sunt prezen tate
în ghi duri specifice privind managementul diabetului
şi boala cardio vasculară 340 .
În cazul angiografiei şi/sau a angioplastiei, utilizarea
substanţei de contrast creşte riscul nefropatiei induse de
substanţa de contrast (NIC). Ideal metforminul trebuie
întrerupt cu 24 de ore înaintea examinării sau cel puţin
în ziua procedurii. Riscul de acidoză lactică este foarte
scăzut, dar creşte în cazul insuficienţei renale. Metfor minul
poate fi reintrodus la 48 de ore de la utilizarea subs
tanţei de contrast, dacă nu s-a dezvoltat insuficienţă
renală.
Similar, strategia terapeutică invazivă şi antitrombotică
potentă este recomandată. Atât trialul FRISC-2
şi TACTICS- TIMI-18 a arătat o reducere cu 22-27%
a mortalităţii şi a IM non-fatal la pacienţii diabe tici
rando mizaţi pentru strategia invazivă precoce comparativ
cu strategia conservatoare. Deci, strategia inva zivă
precoce este recomandată pacienţilor diabe tici cu
NSTE-ACS. Cum mulţi diabetici au boală multivas culară,
BPAC este mai frecvent recomandat conform trialului
BARI 443 . Aşteptăm trialurile curente care exa minea
ză cea mai adecvată strategie invazivă pentru diabetici,
eva luând DES precum şi BPAC.
În trialul BARI (care nu a fost destinat specific NSTE-
ACS) a existat un avantaj privind supravieţuirea pentru
pacienţii cu BCI şi boală multivasculară randomizaţi
BPAC faţă de cei randomizaţi pentru ICP 410,444 . Trebuie
accen tuat că în trialul BARI a fost folosită tehnologie
învechită şi a fost mai degrabă o comparaţie între PCI
fără stent şi chirurgie. Utilizarea tehnologiei moderne în
braţul cu PCI poate determina rezultate diferite. Totuşi,
aceasta nu s-a observat în cel mai recent trial privind
BPAC vs. PCI în populaţia diabetică cu angină instabilă
refractară medicamentos, unde supravieţuirea la 3
ani nu a fost statistic diferită între BPAC (72%) şi PCI
(8,1%) 445 . Acest trial diferă de cele anterioare privind
PCI vs. BPAC pentru că a înrolat doar pacienţi refractari
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
la terapia medi camentoasă. Terapiile contemporane cu
stentu ri intraco rona riene şi inhibitorii GP IIb/IIIa au
fost aplicate exten siv, dar nu s-a înregistrat o diferenţă
semnificativ statis tică. Datele din registre au arătat că
o abordare invazivă pre coce cu terapie farmacologică
contemporană şi utili za rea extensivă a stenturilor reduce
semnificativ mor talita tea intra-spitalicească, comparativ
cu abordarea conservatoare 252 . Tratamentul medical
cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienţii diabetici a fost
evaluat, de asemenea într-o metaanaliză 233 . La 6458 pacienţi
diabetici înrolaţi în 6 trialuri cu inhibitori ai GP
IIb/IIIa, s-a constatat o reducere a mortalităţii cu 26%
la 30 de zile (6,2 vs. 4,6%, OR 0,74, 95% CI 0,59-0,92; p
= 0,007), cum este prezentat în FIGURA 12.
Deci, pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să
primească intravenos inhibitori GP IIb/IIIa ca parte
a tratamentului medical iniţial, care trebuie continuat
până la finalizarea prin PCI. Merită menţionat că date
mai recente obţinute în cadrul PCI nu confirmă datele
metaanalizelor, pentru că în PCI selectivă, ca şi la
pacienţii cu NSTE-ACS cu risc înalt, abciximab nu a
dus la un beneficiu mai mare la pacienţii diabetici 186,446 .
În ciuda dovezilor, rezultă că pacienţii diabetici
încă ramîn insuficient trataţi comparativ cu cei nondiabetici.
În registrele Europene, revascularizaţia (în
orice formă), thienopiridinele şi inhibitorii GP IIb/IIIa
au fost mai puţin prescrise la diabetici decât la pacienţii
non-diabetici, cu un impact clar asupra mortalităţii
intra-spitaliceşti şi pe termen lung (5,9 vs. 3,2% mortalitate
la o lună şi 15,2 vs. 7,6% la un an). În plus, datele din
registre au arătat că prezenţa diabetului nu a influenţat
alegerea strategiei de revascularizaţie 447 . Pentru o revizui
re completă a managementului diabetului în boala
cardio vasculară, cititorii sunt îndrumaţi către ghidul
care abor dează acest subiect 340 .
Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalităţii la 30 de zile printre
pacienţii diabetici cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de
ST din 6 trialuri randomizate 233 . reprodus cu permisia. OR cu 95% interval
de confidenţă şi valorile corespunzătoare P pentru efectul tratamentului
asupra mortalităţii la 30 de zile printre pacienţii diabetici cu sindroame coronariene
acute Valorile la stânga de 1,0 indică un beneficiu al supravieţuirii
pentru inhibitorii GP IIb/IIIa