Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST Figura 1. Spectrul sindroamelor coronariene acute absolut necesară. De aceea, ghidurile arată numărul de pacienţi trataţi pentru a preveni un eveniment pentru cele mai multe opţiuni terapeutice. Numărul de pacienţi trataţi (NPT) pentru a preveni un eveniment pare a reprezenta cea mai transparentă modalitate de comparare a studiilor de mărimi diferite, cu diferite end-point-uri. De exemplu, un NPT de 50 pacienţi trataţi pentru a preveni un deces, este interpretat diferit faţă de un NPT de 50 pacienţi trataţi pentru a evita o reinternare 4 . 2. EPIDEMIOLOGIE ŞI ISTORIA NATURALĂ Diagnosticul NSTE-ACS este mai dificil de realizat comparativ cu STEMI şi, din această cauză este mai greu de estimat prevalenţa NSTE-ACS. În mod suplimentar, în ultimii ani a fost introdusă o nouă definiţie a infarctului miocardic ce ţine cont de markeri biologici mai sensibili şi mai specifici 5 . În acest context, prevalenţa NSTE-ACS comparativ cu STEMI a fost determinată din numeroase publicaţii şi registre 6-15 . Ca urmare, date le obţinute sugerează că incidenţa anuală a NSTE- ACS este mai mare comparativ cu STEMI. Raportul între NSTE-ACS şi STEMI s-a modificat de-a lungul timpu lui, deoarece rata NSTE-ACS a crescut raportat la STEMI, aparent fără o explicaţie clară a acestui mod de evolu ţie 16 . Această schimbare în modelul NSTE- ACS poate fi legată de modificările în abordarea bolii şi eforturile mai mari de prevenire a bolii cardiace ischemice care au fost făcute în ultimii 20 ani 17-20 . Ca urmare, din aceste registre şi publicaţii a reieşit că incidenţa anuală a spitalizărilor pentru NSTE-ACS se ridică la 3/1.000 locuitori, însă nu există aprecieri clare pentru întreaga Europă deoarece nu există un centru comun pentru a centraliza statisticile. Oricum, incidenţa bolii variază larg în ţările europene, cu un gradient vest-est semnificativ, ratele cele mai ridicate de incidenţă şi mortalitate înregistrându-se în Europa Centrală şi de Est. Prognosticul NSTE-ACS derivă din studiile observaţionale desfaşurate la nivel mondial însumând mai mult de 100.000 pacienţi. Datele arată că ratele mortalităţii la 1 lună şi la 6 luni sunt mai mari în studiile obser vaţionale decât în studiile clinice randomizate.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST Mortalitatea intraspitalicească este mai mare la pa cienţii cu STEMI decât la cei cu NSTE-ACS (7% vs 5%), dar, ratele mortalităţii la 6 luni sunt similare în ambele condiţii (12% vs 13%) 21,22 . Urmărirea pe termen lung a pacienţilor care au supravieţuit pentru a ajunge la spital, a arătat rate ale mortalităţii mai mari printre aceia cu NSTE-ACS decât cei cu STE-ACS, cu o diferenţă de două ori mai mare la 4 ani 23 . Aceste diferenţ e între evoluţia pe termen mediu şi lung se datorea ză profilului diferit al pacienţilor, din moment ce pacienţii cu NSTE-ACS tind să fie mai vârstnici, cu mai multe comor bidităţi, în special diabet zaharat şi insufi cien ţă renală. Această diferenţă se poate datora de asemenea afectării mai mari a arterelor coronare şi bolii vasculare sau triggerilor persistenţi precum inflamaţia 24,25 . Implicaţiile terapeutice sunt după cum urmează: • NSTE-ACS sunt mai frecvente decât STEMI. • Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar înainte sau la scurt timp după prezentare, în NSTE-ACS acestea pot continua să apară după zile sau săptămâni. • Mortalitatea la 6 luni în STEMI şi NSTE-ACS este similară. Acestea implică faptul că strategiile terapeutice în NSTE-ACS vizează atât faza acută cât şi tratamentul pe termen lung. 3. FIZIOPATOLOGIE Ateroscleroza este o boală cronică, multifocală, imunoinflamatorie, fibroproliferativă care afectează arterele de mărime medie şi arterele mari, şi se dato rează în principal acumularii de lipide 26 . Boala atero sclerotică coronariană presupune două procese distinc te: un proces fix şi greu reversibil care determină în gustarea progresivă a lumenului arterial şi care se desfăşorară de-a lungul a decade (ateroscleroza) şi un alt proces, dinamic şi potenţial reversibil, care între ru pe brusc progresia lentă într-un mod brutal şi impre vizi bil, conducând la ocluzia rapidă, totală sau parţială (tromboza sau vasospasmul sau ambele). De aceea, leziu nile coronariene simptomatice cuprind un amestec variabil de ateroscleroză cronică şi tromboză acută. Atât timp cât participarea fiecărui proces în parte la pacienţi individuali rămâne necunoscută, ter me nul de aterotromboză este frecvent utilizat. În gene ral, ateroscleroza predomină la nivelul leziunilor res pon sabile de angină cronică stabilă, în timp ce tromboza reprezintă componenta critică responsabilă de ACS 27,28 . ACS reprezintă o manifestare a aterosclerozei, ameninţătoare de viaţă, de obicei precipitată de tromboza Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 acută provocată de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice, cu sau fără vasocontricţie concomitentă, ceea ce conduce la reducerea bruscă şi critică a fluxului sangvin coronarian. Inflamaţia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic în procesul complex al distru gerii plăcii. În cazuri rare, ACS pot avea etiologie non-aterosclerotică, de exemplu arterită, traumatism, disecţie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocaină sau complicaţii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise în detaliu deoarece ele sunt importante în înţelegerea strategiilor terapeutice. 3.1 Placa vulnerabilă Ateroscleroza nu este un proces continuu, liniar, ci mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate şi instabilitate. Modificările bruşte şi imprevizibile ale simptomatologiei sunt legate de distrugerea plăcii. Plăcile de aterom predispuse la instabilitate şi ruptură sunt acelea cu miezul lipidic bogat, densitate mică de celule musculare netede, concentraţie crescută de celule inflamatorii şi o capsulă fibroasă subţire ce inveleşte miezul lipidic 29 . Vulnerabilitatea plăcii depinde de asemenea de stressul parietal circumferenţial, de localizarea şi mărimea plăcii şi de impactul fluxului sangvin la nivelul suprafeţei luminale a plăcii. Asociat rupturii plăcii, eroziunea plăcii este un alt mecanism care stă la baza ACS. Când apare eroziunea, trombul aderă la suprafaţa plăcii, în timp ce în caz de ruptură trombul pătrunde în straturile mai profunde către miezul lipidic. Acest proces contribuie la creşterea şi progresiunea rapidă a plăcii, dacă trombul nu a suferit remodelare pozitivă. Capsula fibroasă conţine de obicei o concentraţie mare de colagen de tip I şi poate suporta o tensiune mare de întindere fără a se rupe, fiind o structură dinamică cu un echilibru continuu între factorii de creştere ce reglează sinteza de colagen şi degradarea acestuia de către proteazele provenite din macrofagele activate. Apoptoza celulelor musculare netede determină slăbirea capsulei fibroase şi favorizează ruptura plăcii. Infiltrarea cu macrofage a fost demonstrată în studiile patologice; proporţia macrofagelor este de şase până la nouă ori mai mare la nivelul plăcilor rupte comparativ cu cele stabile şi se caracterizează prin prezenţa la locul rupturii a limfocitelor T activate şi care eliberează variate citokine care activează macrofagele şi promovează proliferarea celulelor musculare 30 . Aceste celule produc proteaze care digeră matricea extracelulară. In vitro macrofagele produc distrucţia colagenului de la nivelul capsulei fibroa se, inhibitorii proteazelor blocând acest proces.
Page 3 and 4: Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 EDITORIAL R
Page 5 and 6: CONSILIUL DE CONDUCERE AL SOCIETĂ
Page 7 and 8: Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 102 and 103:
Revista Română de Cardiologie Vol
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
show all

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?