Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 PREAMBUL Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor rezumă şi evaluează toate dovezile disponibile actual pe o anumită temă, cu scopul de a ajuta medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienţii cu o patologie specifică, ţinând cont de impactul asupra stării de sănătate, de raportul riscbeneficiu al unei explorări diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezintă substitute pentru tratatele medicale. Implicaţiile legale ale ghidurilor medi cale au fost discutate anterior. Un număr mare de ghiduri şi documente elaborate prin consensul experţilor au apărut în ultimii ani, sub egida Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaţii şi societăţi. Datorită impactului ghidurilor aspura practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandările ESC pentru alcătuirea şi tematica ghidurilor pot fi găsite pe pagina web a ESC (www.escardio. org/knowledge/guidelines/rules). Pe scurt, ESC numeşte experţi în domeniu cu scopul de a cerceta literatura de specialitate, de a face o evaluare critică a procedurilor de diagnostic şi tratament şi de a aprecia raportul risc-beneficiu asupra terapiilor recomandate pentru managementul şi/sau pre ven ţia unei anumite condiţii patologice. Sunt incluse apre cieri asupra stării de sănătate, acolo unde există date în acest sens. Puterea evidenţelor în favoarea sau împo tri va unei pro ceduri sau atitudini terapeutice specifice este ju decată conform unor scale de gradare a recoman dă rilor şi nive luri de evidenţă, aşa cum este ară tat mai jos în TABELUL 1 şi 2. Tabelul 1. Clase de recomandare Clasa I Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim asupra benefi ciului şi efi cienţei unei proceduri diagnostice sau tratament Clasa II Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau există o divergenţă de opinie privind utilitatea/efi cacitatea tratamentului Clasa IIa Dovezile/opiniile pledează pentru benefi ciu/efi cienţă Clasa IIb Benefi ciul/efi cienţa sunt mai puţin concludente Clasa III Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim că tratamentul nu este util/efi cient, iar în unele cazuri poate fi chiar dăunator Tabelul 2. Niveluri de evidenţă Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retropective, registre Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST Experţilor aleşi în grupul de redactare li se cere să furnizeze declaraţii asupra oricăror relaţii ce pot fi privite ca un potenţial sau real conflict de interese. Aceste declaraţii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificări survin în timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost finanţat în întregime de către ESC, fără nicio implicare din partea altei organizaţii. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizează şi coordonează redactarea unor noi ghiduri şi documente elaborate prin consensul experţi lor, produse de grupurile de lucru sau la întruni ri de consens. Comitetul este responsabil şi de aproba rea acestor ghiduri şi documente de consens sau declaraţii. În momentul în care documentul a fost finalizat şi aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialiştilor din afară pentru recenzie. Documentul este revizuit şi în final, apro bat de Comitetul pentru Ghiduri Practice şi apoi publicat. După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă covârşitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totuşi, inspectorii au raportat că potenţialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaţi de existenţa acestora sau pur şi simplu nu le aplică în practică. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare şi reprezintă o componentă importantă în difuzarea cunoştinţelor. În acest sens sunt organizate întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza şi la nivel naţional, odată ce ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat că prognosticul poate fi influenţat favorabil de aplicarea temeinică a recomandărilor. De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor şi documentelor elaborate prin consensul experţilor nu au ca ţintă doar integrarea celor mai recente date, dar constituie şi o metodă didactică şi de implementare a recoman dărilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidu rilor şi implementarea lor în practica clinică poate fi integră doar dacă se raportează aplicarea ghidurilor în clinică. Se poate verifica, de asemenea, impactul imple mentării ghidurilor asupra stării de sănătate a pacienţilor. Ghidurile şi recomandările trebuie să ajute medicii în deciziile de zi cu zi; totuşi, decizia terapeutică finală asupra unui pacient individual trebuie luată de către medic.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST 1. INTRODUCERE ŞI DEFINIŢII La ora actuală, bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate în ţările industrializate şi se preconizează a deveni principala cauză a mortalităţii în ţările în curs de dezvoltare în jurul anului 2020 1 . Printre bolile cardiovasculare, boala arterială coronariană (BAC) este manifestarea prevalentă şi este asociată cu o rată crescută de mortalitate şi morbiditate. Spectrul pre zen tării clinice a bolii cardiace ischemice include ischemia silenţioasă, angina pectorală stabilă, angina insta bilă, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă şi moartea subită. Pacienţii cu durere toracică reprezintă o proporţie semnificativă a pacienţilor spitalizaţi în Europa. Exceptând pacienţii cu sindroame coronariene acute, marea masă a pacienţilor cu durere toracică de cauză presupusă cardiacă reprezintă o provocare diagnostică, mai ales cei cu simptomatologie tipică sau electrocardiogramă relevantă. În ciuda mijloacelor moderne de tratament, ratele de mortalitate, infarct mio cardic şi re-spitalizare la pacienţii cu sindroame coro nariene acute rămân crescute. Este bine stabilit faptul că sindroamele coronariene acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintă un substrat fiziopatologic comun. Constatările patologice, angioscopice şi biologice au demonstrat că mecanismul principal al majorităţii sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plăcii de aterom, la care se asociază diferite grade de tromboză şi embolizare distală, conducând la scăderea perfuziei miocardice. Având în vedere potenţialul ameninţător de viaţă al afecţiunii, au fost elaborate criterii pentru stratificarea riscului care permit clinicienilor să ia decizii în timp optim asupra abordării farmacologice sau de revascularizare coronariană, individualizate în funcţie de pacient. Durerea toracică este simptomul principal care iniţiază cascada de diagnostic şi tratament, dar clasificarea pacienţilor are la bază criteriile electro car diografice. Astfel, pacienţii pot fi împărţiţi în două cate gorii: 1. Pacienţi cu durere anginoasă tipică şi supradenivelare persistentă de segment ST (>20 min). Acesta este grupul pacienţilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST şi reflectă de regulă ocluzia totală acută a arterei coronare. Cei mai mulţi pacienţi din acest grup vor dezvolta în final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obţine reperfuzia rapidă, completă şi susţinută prin angioplastie primară sau terapie fibrinolitică 2 . Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 2. Pacienţi cu durere toracică acută dar fără supradenivelare persistentă de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistentă sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificări ECG la prezentare. Strategia iniţială în cazul acestor pacienţi este amelioarea ischemiei şi a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate şi măsurători repetate ale markerilor de necroză miocardică. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fără supradenivelare de segment ST, bazat pe măsurători ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea în infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angină instabilă. (FIGURA 1). Boala arterială coronariană ca şi cauză a simptomatologiei va fi exclusă la un anumit număr de pacienţi. Abordarea terapeutică va fi dictată de diagnosticul final. Abordarea pacienţilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST este discutată în Ghidul pentru managementul infarctului miocardic acut cu supra denivelare de segment ST al Societăţii Europene de Cardiologie 2 . Documentul de faţă are în vedere mana gementul pacienţilor cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment ST suspectate şi înlocu ieşte documentul publicat în 2000 şi actualizat în 2002 3 . El include toate dovezile ştiinţifice publicate înainte de 30 aprilie 2007. Recomandările de clasă A se bazează pe studii mari, randomizate, dublu-orb, ce folosesc tratament actual şi obiective care nu sunt expuse erorilor interobservatori. Aceste studii sunt considerate a furniza dovezile cele mai puternice. Studiile randomizate, fără a fi dubluorb şi/sau studiile folosind end-point-uri mai puţin solide (precum ischemia refractară sau necesitatea de revascularizare) sunt considerate a furniza dovezi mai puţin puternice. Dacă sunt disponibile doar studii mici, atunci se folosesc metaanalizele. Totuşi, chiar şi cele mai largi studii controlate, nu acoperă toate aspectele întâlnite în practică. De aceea, anumite recomandări derivă din subseturi de analize ale studiilor mari, în absenţa unor studii suficiente. În contextul evoluţiei rapide în domeniu, noile studii vor reprezenta provocări continue ale recomandărilor actuale. Costurile îngrijirilor pentru sănătate reprezintă o pro blemă în multe ţări. Deşi acestea nu trebuie să influen ţeze deciziile, preocuparea asupra costurilor este
Page 3 and 4: Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 EDITORIAL R
Page 5 and 6: CONSILIUL DE CONDUCERE AL SOCIETĂ
Page 7 and 8: Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 100 and 101:
Revista Română de Cardiologie Vol
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
show all

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?