Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
sus menţionate sunt prezente la nivelul mai multor
vase, fie pentru că lipsesc. Infiltrarea aterosclerotică
difu ză fără stenoze semnificative apare în 14-19% din
cazuri 253 . În prezent sunt în evaluare un număr de metode
noi de investigaţie invazivă diagnostică capabile să
identifice leziunile vulnerabile, să monitorizeze schimbările
care se produc spontan sau sub tratament şi să
coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plăcii cu prognosticul
pacientului 297,298 . Acumularea focală a componentelor
specifice ale plăcii cum ar fi miezul lipidic şi
scăderea rezistenţei capişonului fibros sunt asociate cu
instabilitatea 299,300 . În acest moment este neclar dacă
segmentele coronariene neresponsabile, care prezin tă
semne de vulnerabilitate necesită intervenţie meca nică
301 .
5.4.2 Strategia invazivă vs. conservatoare
Alegerea strategiei
Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai
repede posibil (strategia invazivă de urgenţă) la pacien ţii
cu angină severă în evoluţie, modificări ECG seve re sau
în dinamică, aritmii majore sau instabilitate hemodinamică
la internare sau ulterior. Aceşti pacienţi reprezintă
2-15% din pacienţii internaţi cu NSTE-ACS 302-304 . La
pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc
înalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus,
angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de
ore) urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă
şi indicată, sau stabilizare iniţială medicală şi efectuarea
selectivă a coronarografiei, bazată pe evoluţia clinică au
fost testate ca strategii alternative. La pacienţii cu risc
scăzut, evaluarea non invazivă a ischemiei provocabile
trebuie efectuată înainte de externare. Dacă aceasta este
pozitivă, angiografia coronariană trebuie efectuată 305
(vezi capitolul 8 Strategii terapeutice).
O metaanaliză a şapte trialuri randomizate (inclusiv
studii de început, înainte de utilizarea largă a stenturilor
şi a terapiei adjuvante multimedicamentoase) ce compară
angiografia de rutină (n = 4608) urmată de revascularizaţie
cu o strategie mai conservatoare (abordare
invazivă doar la pacienţii cu ischemie recurentă sau
provocată, n = 4604) a arătat reducerea ratei de deces
şi IM la sfârşitul perioadei de supraveghere (12,2 vs.
14,4% OR 0,82, 95% CI 0,72-0,93, p = 0,001) pentru
strategia invazivă de rutină vs. cea selectiv invazivă.306
În acea perioadă de timp s-a constatat o tendinţă
nesemnificativă către mai puţine decese (5,5 vs. 14,4%,
OR 0,82, 95% CI 0,77-1,09), în timp ce incidenţa IM
s-a redus semnificativ (7,3 vs. 9,4%, OR 0,72, 95% CI
0,65-0,88, p