Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
disfuncţia renală uşoară, 2,72 pentru disfuncţia renală<br />
moderată şi 6,18 pentru disfuncţia renală severă 88 . (vezi<br />
secţiunea 7.4 Boala renală cronică).<br />
Cistatinul C este considerat un marker al funcţei renale<br />
superior ClCr sau RFG 93,94 . Cistatinul C este un<br />
inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele<br />
nucleate, într-un ritm constant şi excretat în sânge.<br />
Din cauza greutăţii moleculare mici (13 kDa), este filtrat<br />
la nivel glomerular, reabsorbit aproape în întregime şi<br />
catabolizat, dar nu secretat, la nivelul celulelor tubulare.<br />
Nivelul de cistatin C s-a dovedit a fi un bun marker de<br />
prognostic 95 , deşi încă nu este larg folosit.<br />
Biomarkeri noi<br />
Un număr considerabil de pacienţi totuşi nu poate fi<br />
identificat ca fiind la risc crescut cu ajutorul markerilor<br />
actuali. În consecinţă, în ultimii ani au fost investigaţi<br />
numeroşi biomarkeri, cu scopul de a stabili utilitatea<br />
lor ca mijloc diagnostic şi de stratificare a riscului, alături<br />
de markerii convenţionali. Au fost studiaţi mai<br />
mulţi biomarkeri noi. Printre aceştia se numără markeri<br />
ai stressului oxidativ (mieloperoxidaza) 96,97 , markeri<br />
ai trombozei şi inflamaţiei (ligandul solubil CD40) 98,99<br />
sau markeri ai cascadei inflamaţiei, de exemplu markeri<br />
specifici ai inflamaţiei vasculare. Toţi s-au dovedit a fi<br />
superiori troponinelor în analizele retrospective, dar nu<br />
au fost testaţi în studii prospective şi nu sunt disponibili<br />
încă pentru uzul de rutină.<br />
Abordarea multimarker<br />
Deoarece NSTE-ACS reprezintă un eveniment complex,<br />
mai mulţi markeri ce reflectă lanţurile fiziopatologice<br />
pot fi avantajoşi în stratificarea riscului. Este<br />
util a distinge între markerii de risc acut de IM şi cei<br />
de mortalitate pe termen lung. Folosirea combinată a<br />
markerilor de necroză miocardică, inflamaţie, disfuncţie<br />
miocardică şi renală, şi activare neuroumorală contribuie<br />
semnificativ la îmbunătaţirea identificării corecte<br />
a pacienţilor la risc înalt pentru evenimente cardiovasculare<br />
ulterioare. Mai multe studii au demonstrat<br />
că abordarea multimarker îmbunătăţeşte stratificarea<br />
ris cului 71,79,98 .<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
În mod curent, pentru stratificarea riscului acut la<br />
internare este recomandat a folosi troponinele (cTnT<br />
sau cTnI). În acelaşi timp sau în zilele următoare, ClCr<br />
şi BNP sau NT-pro-BNP permit estimarea oricărei disfunc<br />
ţii renale sau miocardice, ca şi impactul inerent al<br />
acestora asupra tratamentului şi prognosticului pe termen<br />
lung. În mod curent, doar hsCRP este disponibilă<br />
de rutină pentru evidenţierea activităţii inflamatorii respon<br />
sa bilă pentru mortalitatea pe termen lung.<br />
Indicaţii ale testării biomarkerilor<br />
Diagnosticul sindroamelor coronariene acute fără<br />
supradenivelare de segment ST şi încadrarea în grupe<br />
de risc trebuie făcute cât de rapid posibil (vezi secţiu nea<br />
8. Strategii de management). Testările pentru marker ii<br />
biochimici sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.<br />
4.2.4 Ecocardiografia şi metodele imagistice miocardice<br />
noninvazive<br />
Funcţia sistolică a ventricului stâng este o variabilă<br />
importantă de prognostic la pacienţii cu boală cardiacă<br />
ischemică şi poate fi apreciată uşor şi cu acurateţe cu<br />
ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie locală<br />
sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stâng<br />
poate fi identificată în timpul ischemiei, cu revenirea la<br />
normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei.<br />
Mai mult, pot fi identificate diagnostice diferenţiale<br />
precum stenoza aortică, disecţia de aortă, embolismul<br />
pulmonar sau cardiomiopatia hipertr<strong>of</strong>ică 105 . De aceea,<br />
ecocardiografia trebuie practicată de rutină în unităţile<br />
de urgenţă.<br />
Ecocardiografia de stress este utilă la pacienţii stabilizaţi<br />
pentru a obţine dovezi obiective ale ische miei şi<br />
are aceleaşi indicaţii ca şi celelalte metode de stress 106 .<br />
În mod similar, scintigrafia de stres 107,108 sau rezo nan ţa<br />
magnetică nucleară 109 pot fi utilizate dacă sunt dis ponibile.<br />
Rezonanţa magnetică este utilă pentru a aprecia<br />
viabilitatea miocardică. Scintigrafia miocar dică de<br />
repaus s-a demonstat a fi utilă în trierea iniţială a pacien<br />
ţilor cu durere toracică fără modificări ECG sau<br />
semne de infarct miocardic 110 .<br />
Tabelul 4. Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST<br />
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice<br />
Miocardita<br />
Pericardita<br />
Miopericardita<br />
Cardiomiopatia<br />
Boli vasculare<br />
Sdr de „balonizare apicală“<br />
(Tako-Tsubo)<br />
Embolia<br />
pulmonară<br />
Infarctul<br />
pulmonar<br />
Pneumonia<br />
Pleurita<br />
Pneumotoraxul<br />
Anemia cu siclemie<br />
Disecţia aortică<br />
Anevrismul aortic<br />
Coarctaţia de aortă<br />
Boli cerebrovasculare<br />
Spasm<br />
es<strong>of</strong>agian<br />
Es<strong>of</strong>agita<br />
Ulcer peptic<br />
Pancreatita<br />
Colecistita<br />
Discopatia cervicală<br />
Fracturile costale<br />
Injuria musculară/infl amaţia<br />
Costocondrita