Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
CUPRINS
Preambul ....................................................................................43
1. Introducere şi definiţii ......................................................44
2. Epidemiologie şi istoria naturală ....................................45
3. Fiziopatologie ....................................................................46
3.1 Placa vulnerabilă ........................................................46
3.2 Tromboza coronariană ..............................................47
3.3 Pacientul cu risc .........................................................47
3.4 Disfuncţia endotelială ...............................................47
3.5 Ateroscelroza accelerată ............................................47
3.6 Mecanisme secundare ...............................................47
3.7 Injuria miocardica .....................................................47
4. Diagnostic şi aprecierea riscului .....................................48
4.1 Prezentarea clinică şi anamneza ..............................48
4.2 Mijloace diagnostice ..................................................48
4.2.1 Examenul fizic.................................................48
4.2.2 Electrocardiograma ........................................49
4.2.3 Markeri biochimici.........................................50
4.2.4 Ecocardiografia şi imagistica miocardică
non-invazivă....................................................52
4.2.5 Imagistica anatomiei coronariene ................53
4.3 Diagnostic diferenţial ................................................53
4.4 Scoruri de risc ............................................................53
5. Tratament ...........................................................................54
5.1 Agenţii antiischemici ................................................54
5.1.1 Betablocantele .................................................54
5.1.2 Nitraţii ..............................................................55
5.1.3 Blocante ale canalelor de calciu ....................55
5.1.4 Agenţi noi ........................................................56
5.2 Anticoagulantele ........................................................56
5.2.1 Heparina nefracţionată ..................................56
5.2.2 Heparinele cu greutate moleculară mică .....57
5.2.3 Inhibitori ai factorului Xa .............................59
5.2.4 Inhibitori direcţi ai trombinei .......................60
5.2.5 Antagonişti ai vitaminei K ............................62
5.2.6 Substanţe anticoagulante utilizate în
timpul PCI .......................................................62
5.3 Agenţi antiplachetari .................................................64
5.3.1 Acidul acetilsalicilic (aspirina) .....................64
5.3.2 Tienopiridinele ...............................................64
5.3.3 Inhibitorii receptorilor glicoproteici
IIb/IIIa .............................................................67
5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/
interacţiuni medicamentoase .......................71
5.3.5 Întreruperea antiagregantelor .......................73
5.4 Revascularizarea coronariană ..................................73
5.4.1 Coronarografia ................................................73
5.4.2 Abordarea invaziva vs conservativă .............74
5.4.3 Procedura coronariană percutanată ............76
5.4.4 Bypassul coronarian .......................................76
5.4.5 Indicaţii pentru PCI sau bypassul
coronarian .......................................................77
5.5 Managementul pe termen lung ................................77
5.5.1 Stilul de viaţă ...................................................77
5.5.2 Scăderea ponderală ........................................77
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
5.5.3 Controlul tensiunii arteriale .........................77
5.5.4 Managementul diabetului .............................78
5.5.5 Intervenţii asupra profilului lipidic ..............78
5.5.6 Agenţi antiplachetari şi anticoagulanţi ........79
5.5.7 Betablocantele .................................................79
5.5.8 Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei ...................................................79
5.5.9 Blocanţii receptorilor de angiotensină 2 .....79
5.5.10 Antagoniştii receptorilor aldosteronici .......80
5.6 Reabilitarea şi întoarcerea la activitatea fizică .......80
6. Complicaţiile şi abordarea lor .........................................81
6.1 Sângerările ..................................................................81
6.1.1 Predictori ai riscului de sângerare ................81
6.1.2 Impactul prognostic al sângerărilor .............82
6.1.3 Managementul sângerărilor ..........................82
6.1.4 Impactul transfuziilor de sânge ....................83
6.2 Trombocitopenia .......................................................84
6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină ..........84
6.2.2 Trombocitopenia indusă de inhibitorii
glicoproteinei IIb ............................................84
7. Grupe speciale de pacienţi ...............................................85
7.1 Vârstnicii .....................................................................85
7.1.1 Diagnosticul precoce la vârstnici .................85
7.1.2 Consideraţii terapeutice ................................86
7.2 Sexul ............................................................................86
7.2.1 Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa la femei ..86
7.2.2 Revascularizarea şi strategiile invazive
precoce la femei ..............................................88
7.3 Diabetul zaharat .........................................................88
7.4 Boala renală cronică ..................................................90
7.4.1 Boala renală cronică ca marker de risc al
bolii cardiace ischemice .................................90
7.4.2 Nefropatia indusă de substanţele de
contrast ............................................................91
7.4.3 Managementul bolii renale cronice
la pacienţii cu boală aterosclerotică
coronariană .....................................................91
7.4.4 Markeri biologici în boala renală cronică ...91
7.5 Anemia ........................................................................92
7.6 Arterele coronare permeabile ..................................93
8. Strategii de management ..................................................93
8.1 Primul pas: evaluarea iniţială ...................................94
8.2 Al doilea pas: validarea diagnosticului şi
aprecierea riscului ......................................................94
8.2.1 Validarea diagnosticului ................................94
8.2.2 Aprecierea riscului .........................................94
8.3 Al treilea pas: strategia invazivă ...............................95
8.3.1 Strategia conservatoare ..................................95
8.3.2 Strategia invazivă de urgenţă ........................95
8.3.3 Strategia invazivă precoce .............................96
8.4 Al patrulea pas: modalităţi de revascularizare .......96
8.5 Al cincilea pas: externarea şi managementul
post-spital ...................................................................96
9. Aprecieri ale performanţei ...............................................96
10. Abrevieri .............................................................................96
11. Acronime ............................................................................96