Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
Nu este clar înţeles de ce transfuzia poate fi asociată
cu un prognostic prost. Alterările eritrocitare, biologia
oxidului nitric în sângele stocat şi afinitatea înaltă a
hemoglobinei pentru oxigen datorată unei rate scăzute
a acidului 2,3 difosfogliceric, conducând la o scădere a
eliberării oxigenului în ţesuturi, pot fi incriminate, ca şi
creşterea mediatorilor inflamatori 397-399 .
În concluzie, informaţiile privind eficacitatea şi indica
ţiile transfuziei de sânge trebuie considerate critic. În
anemia uşoară spre moderată (hematocrit >25% sau
hemoglobină >8 g/dL) transfuzia de sânge poate fi asociată
cu un risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie
evitată dacă anemia este tolerată hemodina mic bine. La
un nivel mai scăzut decât cel menţionat al hema to critului/hemoglobinei
transfuzia de sânge trebuie administrată
383 .
Recomandări privind complicaţiile hemoragice
• Evaluarea riscului de sângerare este o componentă importantă a proce
sului de luare a deciziilor. Riscul de sângerare este crescut de dozele
înalte sau excesive de agenţi antitrombotici, de durata tratamentului,
de combinaţiile diferitelor terapii antitrombotice, înlocuirea
între diferite terapii anticoagulante, ca şi de vârsta înaintată, funcţia
renală redusă, greutatea corporală mică, genul feminin, hemoglobina
bazală şi procedurile invazive (I-B).
• Riscul de sângerare trebuie luat în considerare când se decide strategia
terapeutică. Medicamentele, combinaţiile terapeutice şi procedurile
non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc
scă zut de sângerare trebuie preferate la pacienţii cu risc înalt de
sân ge rare (I-B).
• Este de preferat ca sângerările minore să fi e tratate fără întreruperea
tratamentului activ (I-C).
• Sângerările majore necesită întreruperea şi/sau neutralizarea atât a
tratamentului anticoagulant, cât şi antiplachetar, dacă hemoragia nu
poate fi controlată prin intervenţii specifi ce hemostatice (I-C).
• Transfuzia de sânge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului
şi trebuie considerată individual şi nu este recomandată la
pa cienţii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobină
>8g/dL (I-C).
6.2 Trombocitopenia
Trombocitopenia este definită ca o scădere a numărului
de trombocite sub 100000 μL sau o scăde re cu
>50% din numărul de trombocite bazal. Trombocito
penia este considerată moderată dacă numărul de
trombo citeeste între 20000 şi 50000 μL şi severă dacă
este mai mică de 10000 μL.
6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină
Trombocitopenia se poate produce în timpul tratamentului
cu HNF sau HGMM, dar are semnificaţie şi
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
potenţial diferit, ce poate determina complicaţii depinzând
de mecanismul imun mediat.
Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocitelor
ce apare la 1-4 zile de la iniţierea terapiei este obişnuit
şi apare la 15 % din pacienţii trataţi cu HNF. Nu este
imun mediat şi duce rar la o reducere severă a nivelului
plachetar. Se rezolvă spontan, în ciuda continuării terapiei
cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un arte fact
de laborator datorat aglutinării plachetare în epru betele
cu EDTA şi poate fi evitat prin utilizarea citra tului în
loc de EDTA.
Forma imun-mediată a trombocitopeniei induse de
heparină (TIH) este o complicaţie serioasă care duce
frec vent la evenimente trombo-embolice severe. Nu
este dependentă de doză, de obicei determină o scădere
seve ră a numărului de trombocite (cu cel puţin 50%) şi
tipic apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului cu
HNF 400 , dar mult mai repede la pacienţii cu expu nere
la HNF recentă (în interval de 3 luni) 401 . A fost descrisă
şi instalarea înârziată a TIH, ce are loc la câteva zile sau
săptămâni de la oprirea HNF 402 . Este în afara scopului
acestui document de a discuta mecanismele şi cauzele
TIH. Când este suspicionată TIH, confirmarea de laborator
poate fi obţinută prin teste variate, dar trata mentul
TIH trebuie aplicat cât mai devreme posibil, când există
suspiciunea diagnostică, fără a aştepta confirmarea de
laborator.
TIH trebuie suspicionată când există o scădere a
numă rului de plachete >50% sau o scădere a trombo citelor