Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 pacienţii cu diabet zaharat tip 2, cu o creştere cu 20% a mortali tăţii pe termen lung la o creştere cu 3 mmol/L a glicemiei plasmatice 442 . Cunoştinţele curente indică faptul că administrarea i.v. a insulinei este necesară la pacienţii diabetici cu un nivel crescut al glicemiei la internare, pentru a atinge nivelul normoglicemic cât mai devreme posibil. Creşteri moderate sau minore ale nivelului glicemic la inter - nare pot fi controlate cu agenţi hipoglicemianţi orali. Ulte rior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta adecvată, modificarea stilului de viaţă, agenţii orali şi insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaţii mai detaliate aupra acestui aspect sunt prezen tate în ghi duri specifice privind managementul diabetului şi boala cardio vasculară 340 . În cazul angiografiei şi/sau a angioplastiei, utilizarea substanţei de contrast creşte riscul nefropatiei induse de substanţa de contrast (NIC). Ideal metforminul trebuie întrerupt cu 24 de ore înaintea examinării sau cel puţin în ziua procedurii. Riscul de acidoză lactică este foarte scăzut, dar creşte în cazul insuficienţei renale. Metfor minul poate fi reintrodus la 48 de ore de la utilizarea subs tanţei de contrast, dacă nu s-a dezvoltat insuficienţă renală. Similar, strategia terapeutică invazivă şi antitrombotică potentă este recomandată. Atât trialul FRISC-2 şi TACTICS- TIMI-18 a arătat o reducere cu 22-27% a mortalităţii şi a IM non-fatal la pacienţii diabe tici rando mizaţi pentru strategia invazivă precoce comparativ cu strategia conservatoare. Deci, strategia inva zivă precoce este recomandată pacienţilor diabe tici cu NSTE-ACS. Cum mulţi diabetici au boală multivas culară, BPAC este mai frecvent recomandat conform trialului BARI 443 . Aşteptăm trialurile curente care exa minea ză cea mai adecvată strategie invazivă pentru diabetici, eva luând DES precum şi BPAC. În trialul BARI (care nu a fost destinat specific NSTE- ACS) a existat un avantaj privind supravieţuirea pentru pacienţii cu BCI şi boală multivasculară randomizaţi BPAC faţă de cei randomizaţi pentru ICP 410,444 . Trebuie accen tuat că în trialul BARI a fost folosită tehnologie învechită şi a fost mai degrabă o comparaţie între PCI fără stent şi chirurgie. Utilizarea tehnologiei moderne în braţul cu PCI poate determina rezultate diferite. Totuşi, aceasta nu s-a observat în cel mai recent trial privind BPAC vs. PCI în populaţia diabetică cu angină instabilă refractară medicamentos, unde supravieţuirea la 3 ani nu a fost statistic diferită între BPAC (72%) şi PCI (8,1%) 445 . Acest trial diferă de cele anterioare privind PCI vs. BPAC pentru că a înrolat doar pacienţi refractari Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST la terapia medi camentoasă. Terapiile contemporane cu stentu ri intraco rona riene şi inhibitorii GP IIb/IIIa au fost aplicate exten siv, dar nu s-a înregistrat o diferenţă semnificativ statis tică. Datele din registre au arătat că o abordare invazivă pre coce cu terapie farmacologică contemporană şi utili za rea extensivă a stenturilor reduce semnificativ mor talita tea intra-spitalicească, comparativ cu abordarea conservatoare 252 . Tratamentul medical cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienţii diabetici a fost evaluat, de asemenea într-o metaanaliză 233 . La 6458 pacienţi diabetici înrolaţi în 6 trialuri cu inhibitori ai GP IIb/IIIa, s-a constatat o reducere a mortalităţii cu 26% la 30 de zile (6,2 vs. 4,6%, OR 0,74, 95% CI 0,59-0,92; p = 0,007), cum este prezentat în FIGURA 12. Deci, pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să primească intravenos inhibitori GP IIb/IIIa ca parte a tratamentului medical iniţial, care trebuie continuat până la finalizarea prin PCI. Merită menţionat că date mai recente obţinute în cadrul PCI nu confirmă datele metaanalizelor, pentru că în PCI selectivă, ca şi la pacienţii cu NSTE-ACS cu risc înalt, abciximab nu a dus la un beneficiu mai mare la pacienţii diabetici 186,446 . În ciuda dovezilor, rezultă că pacienţii diabetici încă ramîn insuficient trataţi comparativ cu cei nondiabetici. În registrele Europene, revascularizaţia (în orice formă), thienopiridinele şi inhibitorii GP IIb/IIIa au fost mai puţin prescrise la diabetici decât la pacienţii non-diabetici, cu un impact clar asupra mortalităţii intra-spitaliceşti şi pe termen lung (5,9 vs. 3,2% mortalitate la o lună şi 15,2 vs. 7,6% la un an). În plus, datele din registre au arătat că prezenţa diabetului nu a influenţat alegerea strategiei de revascularizaţie 447 . Pentru o revizui re completă a managementului diabetului în boala cardio vasculară, cititorii sunt îndrumaţi către ghidul care abor dează acest subiect 340 . Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalităţii la 30 de zile printre pacienţii diabetici cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de ST din 6 trialuri randomizate 233 . reprodus cu permisia. OR cu 95% interval de confidenţă şi valorile corespunzătoare P pentru efectul tratamentului asupra mortalităţii la 30 de zile printre pacienţii diabetici cu sindroame coronariene acute Valorile la stânga de 1,0 indică un beneficiu al supravieţuirii pentru inhibitorii GP IIb/IIIa
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST Recomandări privind diabetul • Estze recomandată obţinerea normoglicemiei cât mai rapid printr-un control glicemic strâns la toţi pacienţii diabetici în faza acută NSTE- ACS (I-C). • Pentru a obţine normoglicemia insulina în perfuzie poate fi necesară la pacienţi selecţionaţi cu NSTE-ACS şi cu un nivel înalt al glicemiei la internare (IIa-C). • Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu NSTE-ACS (I-A). • Pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să primească inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniţiale, care trebuie continuată pînă la fi nalizarea prin ICP (IIa-B). 7.4 Boala renală cronică Boala renală cronică (BRC) este clasificată în cinci stadii diferite (TABELUL 9) 448 . Funcţia renală este cel mai bine evaluată prin RFG corespunzător ecuaţiei MDRD, care include în calcul etnicitatea şi sexul. Aceasta trebuie eva luată la toţi pacienţii cu sau la risc crescut de BCI 449 . Totuşi, în practica zilnică, este utilizat ClCr în lo cul RFG. Un bun marker surogat pentru disfuncţia rena lă s-a dovedit a fi cystatin C 93,94 . Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 7.4.1 Boala renală cronică, marker al riscului de boală coronariană Conform unui larg registru din SUA, disfuncţia renală s-a dovedit a fi destul de frecventă în populaţia gene rală şi este asociată cu un risc mai mare de mortalitate cardiovasculară şi de orice cauză, care creşte exponenţial cu scăderea progresivă a RFG, cu o creştere rapi dă a evenimentelor la o RFG 60 mL/ min/1,73 m 2 . HR ajustate pentru apariţia oricărei suferinţe cardiovasculare au fost de 1,4 şi, respectiv, 3,4 450 . Observaţii similare au fost notate şi în alte rapoarte 451 , unele din ele confirmând că prevalenţa BCI este înaltă în fiecare stadiu al bolii renale, inclusiv în stadiul I şi determină o rată înaltă a complicaţiilor şi o creştere de două ori mai mare a mortalităţii comparativ cu pacienţii fără disfuncţie renală 412,451-453 . Prevalenţa înaltă a BCI în BRC este determinată incidenţei înalte a factorilor de risc tradiţionali şi non-tradiţionali, cum ar fi statu sul intens proinflamator, hiperhomocisteinemia şi sta tu sul protrombotic 454 . Diabetul zaharat, care este res pon sabil de circa 50% din cauzele disfuncţiei renale în sta diu final, este un factor agravant 455 . Disfuncţia renală este frecvent observată în NSTE- ACS ca şi în alte forme de BCI. Este asociată cu un prognostic mai prost la pacienţii cu manifestări clinice ale aterosclerozei, incluzând NSTE-ACS, STE-ACS şi PCI, ca şi la pacienţii diabetici 11,456-461 . În plus, disfuncţia renală este un predictor potent independent al riscului de sângerare la pacienţii cu SCA; cu cât este mai seve ră disfuncţia renală, cu atât este mai mare riscul de sângerare (FIGURA 13) (vezi capitolul 6.1 Complicaţii hemoragice). Tabelul 9. Stadiile bolii renale cronice, corespunzător National Kidney Foundation 448 Stadiu Descriere GFR (mL/min/1,73 m 2 ) 1 Afectare renală cu RFG normală sau crescută ≥90 2 Afectare renală cu scădere uşoară a RFG 60-89 3 Scădere moderată a RFG 30-59 4 Scădere severă RFG 15-29 5 Insufi cienţă renală
Page 3 and 4:
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 EDITORIAL R
Page 5 and 6:
CONSILIUL DE CONDUCERE AL SOCIETĂ
Page 7 and 8:
Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10:
Revista Română de Cardiologie Vol
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46: Revista Română de Cardiologie | V
Page 48 and 49: Revista Română de Cardiologie | V
Page 50 and 51: Revista Română de Cardiologie Vol
show all

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?