Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

E. Apetrei
Editorial - Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
La categoria 4 nu se precizează la cât timp după
infarct miocardic.
Privind evaluarea mă opresc asupra testelor bioumorale,
care de fapt au contribuit şi la schimbarea clasificărilor
SCA. Dintre acestea troponina crescută este
markerul cel mai folosit astăzi, dar trebuie reţinut că
tro ponina nu este crescută numai în necroza miocitului.
În ghid se recomandă căutarea şi a altor cauze
non coronariene care se însoţesc de creşterea troponinelor
(TABELUL 3). Alţi markeri, superiori tro poninei,
cum ar fi mieloperoxidaza, ligandul solubil CD40
(marker al trombozei şi inflamaţiei) nu sunt dis ponibili
pentru practica zilnică, se mai poate folosi CRP
(proteina C reactivă) ca marker al inflamaţiei. În afara
cTNT şi cTNI ca markeri ai necrozei miocardice se
recomandă abordarea multimarkeri: markeri de disfuncţie
renală (clerance creatinină), activare neuro umorală
(măsurători ale nivelului plasmatic al pepti de lor
natriuretice – BNP sau NT-proBNP) utili mai ales în
stra tificarea riscului în zilele următoare.
În Ghid notăm includerea de capitole noi dintre care
menţionăm: tratamentul pacienţilor în vârstă, a celor
cu insuficienţă renală, anemie; capitole privind complicaţiile,
sângerările, transfuzii aspecte foarte utile in activitatea
practică.
Tratamentul antiischemic, anticoagulant şi antiagregant
plachetar este prezentat amănunţit în ghid cu argumentele
publicaţiilor stiinţifice din ultimii ani, unele
inter pretate subiectiv (mă refer la heparinele cu greutate
moleculara mică). Cu toate că noi antitrombotice, cum
ar fi fondaparinux şi bivalirudin şi-au găsit loc în ghid,
enoxaparina rămâne cea mai des folosită heparină cu
greutate moleculară mică în practica zilnică.
Referiror la tratamentul cu anticoagulante sunt reco
man date 6 scheme de tratament anticoagulant, dar
fără precizări clare privind drogul de ales. În acest
sens Bertrand, Collet şi Montalescot recomandă, întro
scri soa re către editor 5 , un anumit algoritm. Astfel,
auto rii cita ţi propun ca acest algoritm să ţină seama de
două crite rii în alegerea anticoagulantului şi anume de
evalua rea ris cului ischemic - folosind scorul GRACE -
şi a ris cu lui he moragic. Ca primă alegere se recomandă
Enoxa parina la pacienţii cu risc ischemic (crescut sau
scă zut) şi cu risc hemoragic mic, iar la cei cu risc hemoragic
cres cut se recomandă Fondaparinux. În replică,
JP Basand, au torul principal al Ghidului constată că,
în Ghid, reco mandarea Fonda parinx-ului ca prima
alegere s-a făcut ţinând seama de profilul eficacitatesiguran
ţă (în acest sens citează studiul OASIS-5) 6
În partea finală (capitolul 8) sunt recomandate strategiile
de tratament şi acestea sunt prezentate în 4 etape.
Prima etapă este etapa evaluării iniţiale în care, în
aproximativ 10 minute, bolnavul trebuie încadrat în
cele două forme de sindrom coronarian acut (cu sau
fără supradenivelare de segment ST). A doua etapă este
confirmarea diagnosticului şi evaluarea riscului. Tratamentul
se începe din primele momente şi se ajustează în
funcţie de riscul evaluat. În acest moment se decide dacă
se administrează fibrinolitic (STEMI) sau nu (NSTE-
ACS). Mă refer la centrele unde investigaţia inva zivă
nu este disponibilă. Dacă este disponibilă angioplastia,
acesta se preferă la bolnavii cu ST supradenivelat. Etapa
a treia este etapa strate giei invazive, strategie care poate
fi de urgenţă (la cei cu risc crescut), poate fi precoce
în interval