Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

B. A. Popescu şi col.
Stunning atrial disociat
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
Figura 1. Flutter atrial tipic cu unde F cu frecvenţa de 220/min în contextul
tratamentului cu amiodaronă, conduse cu bloc variabil (2:1, 3:1, 4:1), cu AV
medie aprox. 70/min, ax QRS +60 grade, fără modificări de repolarizare
hiper trofie ventriculară stângă concentrică uşoară,
func ţie sistolică globală păstrată a ventriculului stâng şi
dila tare moderată de atriu stâng (FIGURA 2). Se decide
tempo rizarea conversiei atriale până la anticoagulare
eficientă timp de 4 săptămâni, urmând ca pacientul să
fie convertit electiv ulterior. Pacientul se reinternează
conform programării după o lună, relatând însă dispariţia
palpitaţiilor şi a neregularităţii pulsului de 3 zile,
electrocardiograma la internare confirmând conversia
spontană la ritm sinusal (FIGURA 3).
Ecocardiografia transtoracică a obiectivat prezenţa
„stunning-ului“ atrial sub aspectul undei A absente la
nive lul fluxului diastolic transmitral şi al unor unde
A’ la Doppler tisular septal şi Ar la nivelul venelor
pul monare de foarte mică amplitudine (FIGURILE 4A,
6A, 7A). În schimb, aspectul fluxului Doppler trans tricuspidian
a evidenţiat prezenţa net conturată a undei
A, semn al recuperării precoce a contractilităţii atriului
Figura 2. Ecografie transtoracică, secţiune apical 4 camere, evidenţiind dilatarea
atriului stâng (arie de 40 cm 2 , volum de 165 ml)
Figura 3. Ritm sinusal normal, 75/min, ax QRS +45 grade, fără modificări
de repolarizare
drept (FIGURA 5A). Reevaluarea Doppler în 4-a zi după
internare confirmă reluarea funcţiei contractile şi la
nivelul atriului stâng prin apariţia undei A mitrale şi
creşterea amplitudinii undelor A’ şi Ar (FIGURILE 4B,
6B, 7B). Aspectul fluxului transtricuspidian nu a înre -
gistrat însă modificări notabile (FIGURA 5B). La externare
s-a recomandat continuarea tratamentului anti coagulant
oral, având în vedere aspectul ecografic (dimensiunea
atriului stâng, reversibilitatea parţială a func ţiei contrac
tile atriale stângi obiectivată Doppler) şi reci divele
frec vente ale episoadelor tahiaritmice atri ale.
DISCUŢII
Conversia electrică sau farmacologică la ritm sinusal
se practică de obicei în scopul restabilirii contribuţiei
atriale la umplerea ventriculară şi al diminuării stazei
sangvine la nivelul atriilor pentru reducerea riscului
cardioembolic. Cazul prezentat ilustrează lipsa contractilităţii
atriale stângi eficiente la interval de 3 zile după
restabilirea activităţii electrice atriale normale, confirmând
deopotrivă prezenţa stunning-ului în cazul
flutter-ului atrial (mult timp considerat ca având risc
cardio embolic scăzut 3 ), cât şi absenţa unei legături
cauzale cu modalitatea de conversie (în cazul nostru
aceasta fiind spontană).
Studiile efectuate până în prezent au avut rezultate
contradictorii în privinţa existenţei unei relaţii directe
între durata episodului aritmic şi probabilitatea apariţiei
stunning-ului atrial. Ghidul recent actualizat de
management al fibrilaţiei atriale recomandă menţi nerea
anticoagulării orale postconversie timp de cel puţin 4
săptămâni 4 , însă în literatură există cazuri raportate de
‘stunning’ atrial persistent timp de 9 luni 5 . Recuperarea
mult mai precoce a contractilităţii atriale drepte comparativ
cu cea stângă 6 ar putea explica frecvenţa mult mai