Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
diferen ţă în ceea ce priveşte endpoint-ul primar (deces
de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident
vascular cerebral). În subgrupurile predefinite
de pa cienţi, cu boală cardiovasculară documentată,
indicele compozit a fost semnificativ redus cu terapie
anti pla che tară dublă, în comparaţie cu aspirina (6,9 vs.
7,9%, RR 0,88, 95% CI 0,77-0,99, P=0,046). În studiul
GUSTO s-a constatat o creştere nesemnificativă a riscului
de compli caţii hemo ragice majore (1,7 vs. 1,3%,
RR 1,25, 95% CI 0,97-1,61, P=0,09). Deşi tratamentul
cu clopidogrel nu a fost recomandat pe termen lung
între gului spectru de pa cienţi investigaţi în cadrul studiului
CHARISMA, anali zele subsidiare au arătat că
bene ficiile depăşesc riscu rile printre pacienţii cu boală
cardio vas culară docu mentată.
Există date limitate asupra asocierii aspirinei, clopi
dogre lului şi inhibitorilor GP IIb/IIIa în cadrul
sindroa melor coronariene acute fără supradenivelare
de segment ST. În studiul CURE, necesitatea utilizării
inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost considerată ca un
marker al eficienţei antiischemice a terapiei. În acest
context, 5,9% dintre pacienţi au primit inhibitori ai GP
IIb/IIIa în asocierea cu aspirina şi clopidogrelul faţă
de 7,2% în grupul placebo (RR 0,82, 95% CI 0,72-0,93,
P=0,003). Nu există date asupra siguranţei şi eficienţei
acestei triple asocieri. Tripla terapie antiplachetară s-a
dovedit superioară în prevenţia evenimentelor ischemice
fără ca siguranţa să fie afectată în analize „post
hoc“ ale studiilor PCI şi în studiul ISAR-REACT-2 (vezi
secţiunea 5.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa).
Inhibitorii mai noi ai receptorului P2Y12 , cu o afinitate
superioară şi cu o instalare mai rapidă a efectului
sunt în curs de evaluare la ora actuală (de exemplu
prasugrel, cangrelor, AZD 6140).
Riscul de sângerare
În studiul CURE, s-a constatat o creştere a ratei de
sângerări majore la pacienţii trataţi cu clopidogrel (3,7
vs. 2,7%, RR 1,38, 95% CI 1,13-1,67, p=0,001), dar cu
o creştere nesemnificativă a ratei sângerărilor ameninţătoare
de viaţă şi a celor fatale. Ratele de sângerare au
fost mai mari la pacienţi care au fost supuşi CABG, dar
acestea au fost la limita semnificaţiei la 912 pacienţi care
au fost supuşi intervenţiei chirurgicale la mai puţin de
5 zile după întreruperea tratamentului cu clopidogrel
(9,6 vs. 6,3%, RR 1,53, 95% CI 0,97-2,40, P=0,06).
Pentru acei pacienţi la care întreruperea tratamentului
cu clopidogrel s-a făcut la mai mult de 5 zile înaintea
intervenţiei, nu s-a constatat o creştere a riscului de
sângerare. Nu se cunoaşte un antidot pentru clopidogrel
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
sau alţi antagonişti ai receptorilor ADP (vezi secţiunea
6.1 Complicaţii hemoragice).
Cu toate acestea, la nivelul întregii populaţii studiate,
beneficiile tratamentului cu clopidogrel, inclusiv la pacienţii
supuşi revascularizării atât prin angioplastie, cât
şi prin CABG, au fost superioare riscului de sângerare
şi, raportat la 1000 pacienţi, au constat în reducerea decesului,
a infarctului miocardic şi accidentului vascular
cerebral la 21 pacienţi, cu preţul transfuziei sangvine
la 7 pacienţi şi a sângerărilor ameninţătoare de viaţă la
4 pacienţi.
În concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depăşesc
riscurile în cazul tuturor pacienţilor cu sindrom
coronarian acut fără supradenivelare de segment ST,
inclusiv la pacienţii supuşi CABG. Riscul de sângerare
excesivă la pacienţii ce vor fi supuşi revascularizării
prin CABG poate fi diminuat şi chiar eliminat prin
întreruperea clopidogrelului cu 5 zile înaintea intervenţiei.
Totuşi, nu s-a investigat dacă aceasta determină
creşterea ratei complicaţiilor în timpul revascularizării.
Doza şi perioada de administrare a clopidogrelului
Într-o serie de studii s-au folosit doze mai mari de
încărcare cu clopidogrel (de obicei 600 mg) şi s-a dovedit
că aceste doze determină o inhibiţie mai rapidă a
agregării plachetare în comparaţie cu doza de încărcare
de 300 mg. Cu toate acestea, nici un studiu la scară largă
nu a testat doze mari de clopidogrel în sindroamele
coronariene acute fără supradenivelare de segment ST.
Oricum, experienţa acumulată în alte condiţii clince
a arătat că inhibarea mai rapidă a antiagregării plachetare
cu doze mari de încărcare (≥600 mg) este mai eficien
tă în reducerea end-point-urilor clinice. Dove zile
definitive ale raportului risc-beneficiu rămân a fi stabilite
de studiile clince pe scară largă.
Pretratamentul cu clopidogrel la pacienţii neselecţionaţi
înainte de angiografie determină rezultate mai
bune ale PCI. Amânarea administrării clopidogrelului
până la cunoaşterea anatomiei coronariene la pacienţii
supuşi coronarografiei precoce, nu se bazează pe dovezi.
Avantajul acestei abordări este de a evita riscul de
sângerare la pacienţii ce vor fi supuşi ulterior revas cularizării
chirugicale. Totuşi, această situaţie este rar
întâlnită, şi, de obicei intervenţia chirurgicală se efectuează
după câteva zile. De aceea, amânarea tratamentului
cu clopidogrel până după angiografie nu este
reco mandată, din cauza ratei crescute de evenimente
care se produc în faza precoce la pacienţii cu sindrom
coro narian acut fără supradenivelare de segment ST. La
pacienţii la care nu poate fi administrat clopidogrelul