Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
simptome minore şi frecvent simptome atipice sau nu
prezintă durere toracică. Simptomele comune la vârstnic
sunt: dispnee (49%), diaforesis (26%), greaţă-vărsături
(24%), sincopă (19%) 48,49 . ECG la vârstnicii cu
IM este mai degrabă non- diagnostic, fîră supra- sau
sub-denivelare de ST în 43% din cazuri. Prezentarea cu
insuficienţă cardiacă este frecvent comună, cu până la
41% din pacienţi având simptome de insuficienţă cardiacă
la internare 418 . Deci, printre pacienţii vârstnici ce
prezintă simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE-
ACS trebuie menţinută la un nivel înalt chiar la pacienţii
cu semne ECG nespecifice.
7.1.2 Consideraţii terapeutice
Riscul de sângerare legat de HGMM este mai mare
la pacienţii vârstnici 379,419 . Deşi s-a sugerat un efect terapeutic
mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta
nu a fost susţinut după ce modelarea multivaria bilă, a
fost ajustată după caracteristicile bazale importante la
vârst nici vs. pacienţi mai tineri 419 . În OASIS-5, pacien ţii
peste 65 de ani au prezentat o rată mai mare a complicaţiilor
hemoragice faţă de cei mai tineri, dar cu un risc
semnificativ mai mic de sângerare la fonaparinux faţă
de enoxaparină 176 . Meta-analiza trialurilor cu inhibitorii
GP IIb/IIIa au arătat că beneficiul terapeutic este mai
scăzut pentru pacienţii mai vârstnici (OR 0,86 la 70 ani, valoarea P de interacţiune 0,10), în
timp ce sângerările majore au fost în jur de sau mai mari
de 60% 229 . Totuşi, trialul CURE a documentat un beneficiu
mai consistent: reducere absolută a mortalităţii,
IM şi stroke aproximativ 2% la pacienţii vârstnici (>65
de ani) care primesc clopidogrel şi aspirină vs. aspirină
sin gură 167 . Atenţia asupra raportului risc/ beneficiu a
acestor terapii trebuie individualizată la pacienţii vârstnici,
dependent de tratamentul şi comorbidităţile existen
te. Trebiue acordată atenţie dozelor de tratament
anti trombo tic, ţinând cont că în registrul CRUSADE,
s-a ară tat că dozele excesive sunt frecvent observate la
vârst nici şi duc la o rată semnificativ mai mare a sângeră
rilor 168 .
Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supuşi
strategiei invazive după NSTE-ACS şi analiza observaţională
ajustată a eşuat în a demonstra un beneficiu
precoce privind supravieţuirea 252 comprativ cu pacienţii
mai tineri. Totuşi, o analiză de subgrup a unuia din
cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile
invazive vs. cele conservatoare, utilizând strategii
inter venţionale curente (stenturi şi inhibitori GP
IIb/IIIa), a arătat un substanţial efect terapeutic în
favoarea stra te giei invazive 420 (FIGURA 11). Printre
pacienţii >75 ani s-a constatat o reducere relativă cu
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
56% a mortalităţii şi IM non-fatal. Acesta a fost contrabalan
sată de o creştere de trei ori a riscului hemo ragic
ma jor intraspitalicesc. Deşi trialul FRISC – 2 nu a
înrolat pacienţi peste vârsta de 75 de ani, cea mai mare
reducere a mortalităţii şi a IM non-fatal a fost observată
la pacienţii peste 65 de ani pe perioada de 5 ani
de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64-0,93;
strategie invazivă vs. non-invazivă) 122 . Luate împreu nă,
aceste date sugerează că strategia invazivă este asociată
cu un prognostic general pe termen lung mai bun.
Totuşi, raportul risc-beneficiu trebuie evaluat cu grijă la
pacienţii vârstnici consideraţi pentru strategia invazi vă
de rutină. Devine din ce în ce mai importantă, cu creşterea
vârstei, evaluarea pacientului în vederea selecţionării
strategiei şi/sau a medicaţiei pentru a minima liza
riscul sângerării şi al prognosticului prost. ClCr trebuie
calculat întotdeauna la pacienţii vârstnici pentru a
adapta dozele terapeutice ale medicamentelor cu eliminare
exclusivă sau substanţial renală (vezi capitolul 7.4
Boala renală cronică).
Recomandări privind vârstnicii
• Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul
activ pentru NSTE-ACS trebuie iniţiat la un nivel mai mic de
suspiciune decât la pacienţii mai tineri (75 ani. Diabetul a fost mai frecvent
la femei decât la bărbaţi (26 vs. 22%). Totuşi, alţi factori
de risc au fost disatribuiţi în mod egal la femei şi la
bărbaţi. Într-un registru de 201114 pacienţi la primul
IM analiza multivariată a arătat că femeile mai tinere
au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile
comparativ cu a bărbaţilor. Totuşi, sexul nu a fost un