Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
s-au menţinut şi la 3 ani de supraveghere 315 . Concordant
cu studiile anterioare intervenţia de rutină a fost
asociată cu un hazard precoce semnificativ. IM a fost
semnificativ mai frecvent în grupul cu intervenţie pre coce
(15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,10-2,04, p = 0,005).
Majoritatea (67%) IM (definit ca CK-MB ≥1-3 ori limita
superioară a normalului) a fost într-adevăr asociată proce
du rilor de revascularizaţie. Discrepanţa între acest
trial şi cele anterioare poate fi atribuită în parte diferen
ţei mici între rata revascularizaţiei dintre cele două
grupuri şi rata generală mare de revascularizare înaintea
externării (76% în grupul cu strategie de rutină şi
40% în grupul cu strategie selectivă). În plus, criteriul
pentru diagnosticul IM (orice creştere a CK-MB peste
limita normală, diferit de criteriul creşterii CK-MB de
cel puţin 3 ori faţă de limita superioară a normalului)
diferă între studii. Mai mult, selecţia pacienţilor poate
fi supusă biasului, pentru că unele studii includ toţi
pacienţii consecutivi internaţi, în timp ce altele nu
includ pacienţii cu instabilitate severă.
În toate trialurile randomizate, o proporţie mare de
pacienţi din braţul conservator au fost supuşi ulterior
revascularizării (crossover) astfel încât, adevăratul beneficiu
al revascularizaţiei poate fi subestimat 316 . Când se
compară beneficiul relativ privitor la mortalitate între
strategiile de revascularizare de rutină şi selectivă cu
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
diferenţa reală în rata revascularizaţiei între braţele
definite, reiese o relaţie liniară: cu cât este mai mare
rata de revascularizare, cu atât creşte beneficiul asupra
mortalităţii.
Alegerea momentului de investigare invazivă
Cu excepţia indicaţiilor pentru angiografie de urgenţă
şi revascularizare, rămâne controversată alegerea
momentului optim între internarea în spital, iniţierea
terapiei medicale şi evaluarea invazivă. La 410 pacienţi
consecutivi, cu risc înalt, cu subdenivelare de segment
ST (65%) sau TnTc crescută (67%) înrolaţi în trialul
ISAR-COOL, amânarea intervenţiei nu a îmbunătăţit
prog nosticul 317 . Dimpotrivă, pacienţii randomizaţi
pentru PCI imediată (în medie 2,4 ore de la internare)
au avut o incidenţă mai scazută de deces sau IM la 30
zile faţă de pacienţii randomizaţi pentru intervenţie
întâr ziată (86 de ore după internare şi tratament medical)
(5,9 vs. 11,6%, RR 1,96, 95% CI 1,01-3,82, p =
0,04). Similar, nu s-a observat un hazard precoce în
TACTICS-TIMI-18 (întârzierea medie pentru PCI a
fost de 72 ore) precedată de tratament cu inhibitori ai
GP IIb/IIIa 73 .
În dezacord cu aceste date, strategia invazivă precoce
de rutină cu interval de 48 de ore de la randomizare la
56% din pacienţi în trialul ICTUS, şi în timpul spita-
Figura 8. Decesul sau infarctul miocardic în şase trialuri randomizate contemporane, care compară strategia precoce invazivă (coloane negre) cu cea conservatoare
(coloane albe). NNT = număr de pacienţi care trebuie să fie trataţi pentru a evita un eveniment.