Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008
nefracţionată şi heparină nefracţionată. La scurt timp
de la începerea administrării, braţul cu tirofiban a fost
întrerupt diin cauza efectelor adverse. S-a constatat
o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct
miocardic şi ischemie miocardică refractară la 7 zile
(12,9 vs. 17,9%, RR 0,68, 95% CI 0,53-0,88, p=0,004) care
s-a menţinut la 30 zile şi la 6 luni în grupul cu heparină
nefracţionată plus tirofiban, când a fost comparat cu
grupul cu heparină nefracţionată. Sângerările majore
(conform criteriilor TIMI) nu au fost mai semnificative
statistic în grupul ce a primit tirofiban, în ciuda unei
tendinţe de creştere a riscului de sângerare (1,4 vs.
0,8%, p=0,23).
Inhibitorii GP IIb/IIIa în abordarea invazivă
Rezultate consistente au fost obţinute din trei metaanalize
care au cercetat impactul utilizării în cadrul PCI.
Două metaanalize au arătat o reducere semnificativă
a ratei mortalităţii şi infarctului miocardic la 30 zile
atunci când s-au administrat inhibitori GP IIb/IIIa
înainte de coronarografie şi în timpul PCI. Kong şi
colab. a raportat o reducere semnificativă a mortalităţii
la 30 zile în rândul tuturor celor 20 186 pacienţi (0,9
vs. 1,3%, OR 0,73, 95% CI 0,55-0,96, p=0,024). Foarte
impor tant, tienopiridinele şi stenturile nu au fost utilizate
de rutină în aceste studii.
Abciximabul. Abciximabul a fost testat în trei studii
ca medicaţie adjuvantă în cadrul PCI la pacienţii
cu sindroame coronariene acute. Aceste trei studii au
cuprins 7290 pacienţi şi s-a demonstrat o reducere
semnificativă a mortalităţii, infarctului miocardic sau
necesităţii de revascularizare de urgenţă la 30 zile. Datele
colectate din aceste trei studii au arătat un beneficiu
semnificativ asupra mortalităţii tardive (HR 0,71, 95%
CI 0,57-0,89, P=0,003).
În studiul CAPTURE, abciximabul a fost testat la
pacienţii cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare
de segment ST planificaţi pentru PCI, care
au primit tratament cu abciximab cu 24 ore anterior,
menţinut apoi în perfuzie pentru 12 ore. În acest studiu
care nu a folosit de rutină stenturile şi clopidogrelul,
abciximabul a determinat reducerea semnificativă a
ratei mortalităţii, infarctului miocardic şi necesităţii
inter venţiei de urgenţă pentru ischemie recurentă, când
a fost comparat cu placebo la 30 zile (11,3 vs. 15,9%,
P=0,012). Beneficiul a fost limitat la pacienţii cu niveluri
crescute ale TnT.
Mai recent, în studiul ISAR-REACT-2, care a cuprins
2022 pacienţi cu sindroame coronariene acute
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST
fără supradenivelare de segment ST cu risc înalt, care
au primit tratament anterior cu aspirină şi 600 mg
clopidogrel au fost randomizaţi fie cu abciximab, fie cu
placebo. În fiecare grup a existat o proporţie similară
de pacienţi diabetici (în medie 26,5%); 56% pacienţi au
avut creştere de troponine iar 24,1% au avut un infarct
miocardic în antecedente. Indicele compozit de deces,
infarct miocardic, sau necesitate de revascularizare de
urgenţă la 30 zile, a fost semnificativ mai mic în grupul
pacienţilor trataţi cu abciximab vs. placebo (8,9 vs.
11,9%, RR 0,75, 95% CI 0,58-0,97, P=0,03). Cea mai
mare parte a reducerii riscului datorită tratamentului
cu abciximab s-a datorat reducerii mortalităţii şi infarctului
miocardic. Efectul a fost mai pronunţat în anumite
subgrupuri predefinite, şi în mod particular la
pacien ţii cu niveluri crescute ale troponinelor (13,1 vs.
18,3%, RR 0,71, 95% CI 0,54-0,95, p=0,02). Rezultatul
nu a fost influenţat de durata tratamentului anterior cu
clopidogrel şi nu s-a înregistrat niciun efect la pacienţii
cu troponină negativă sau la pacienţii diabetici. Totuşi,
numărul pacienţilor diabetici incluşi probabil a fost
prea mic pentru a furniza date robuste.
Abciximabul a fost testat în comparaţie cu tirofiba
nul în studiul TARGET, în care o treime dintre pacienţi
prezentau sindroame coronariene acute fără
supradenivelare de segment ST în desfăşurare sau recente.
Abciximabul s-a dovedit a fi superior tirofibanului
la doze standard, în ceea ce priveşte reducerea riscului
de mortalitate, infarct miocardic şi revascularizare
urgentă la 30 zile, dar diferenţa a fost nesemnificativă
la 6 luni şi 1 an.
Eptifibatida. Eptifibatida a fost testată la pacienţii
supuşi PCI, 38% dintre ei cu angină instabilă (IMPACT-
2) şi nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ când a
fost comparată cu placebo. Ulterior, eptifibatida a fost
testată în studiul ESPRIT, în care doza a fost crescută la
un bolus dublu de 180μg/kg urmată de o perfuzie de 2,0
μg/kg/min pentru 18-24 h vs. placebo. În acest studiu,
s-a constatat o reducere semnificativă a riscului de
deces, infarct miocardic, necesitate de revascularizare
de urgen ţă şi utilizare bail-out a inhibitorilor GP IIb/
IIIa la 30 zile şi la 6 luni (6,6 vs. 10,5%, RR 0,63, 95%
CI 0,47-0,84, p=0,0015 la 48 ore pentru eptifibatidă vs.
placebo). Indicele compozit secundar de mortalitate,
infarct mio cardic sau revascularizare de urgenţă a fost
de asemenea redus la acelaşi moment (6,0 vs. 9,3%, RR
0,65, 95% CI 0,47-0,87, P=0,0045). Totuşi, în acest studiu
a fost inclusă doar o proporţie mică (46%) de pacienţi
cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare