Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 comparaţie cu placebo, abciximab prezintă o incidenţă dublă a trombocitopeniei severe. Riscul este mai scăzut cu eptifibatid (0,2% trombocitopenie în PURSUIT) 235 sau tirofiban. În studiul Target, trombocitopenia s-a dez voltat la 2,4% din pacienţii trataţi cu abciximab şi 0,5% la cei tretaţi cu tirofiban (p 75 de ani din registrele cu NSTE-ACS variază de la 27 la 34,1% 414, 415 . La pacienţii >75 de ani, rata decesului este de cel puţin două ori mai mare decât la cei 75 de ani) reprezintă mai puţin de 10% din pacienţii trialurilor recente 416 . Mai mult, s-a arătat recent că vârs t- nicii înrolaţi în trialuri NSTE-ACS au subs tanţial mai puţine comorbidităţi, în mod particular insufi cien ţă re nală şi cardiacă, comparativ cu populaţia generală a vârstnicilor din aceleaşi instituţii 417 . Deci, aplicarea date lor din trialuri care înrolează predominant pacienţi mai tineri la o populaţie mai vârstnică şi mai bolnavă este îndo ielnică. Pe baza acestor observaţii, raportul risc/beneficiu cu oricare dintre strategiile terapeutice trebuie deter minat la vârstnici, cu o atenţie specială asupra speran ţei de viaţă, dorinţelor pacientului şi comorbi dită ţilor, înaintea aplicării strategiei invazive şi a tera piei care creşte riscul de săngerare şi/sau riscul de insufi cien ţă renală. 7.1.1 Evaluarea diagnostică precoce la vârstnic Prezentarea clinică a NSTE-ACS la vârstnic poate fi uneori înşelătoare. Vârstnicul poate avea mai frecvent
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST simptome minore şi frecvent simptome atipice sau nu prezintă durere toracică. Simptomele comune la vârstnic sunt: dispnee (49%), diaforesis (26%), greaţă-vărsături (24%), sincopă (19%) 48,49 . ECG la vârstnicii cu IM este mai degrabă non- diagnostic, fîră supra- sau sub-denivelare de ST în 43% din cazuri. Prezentarea cu insuficienţă cardiacă este frecvent comună, cu până la 41% din pacienţi având simptome de insuficienţă cardiacă la internare 418 . Deci, printre pacienţii vârstnici ce prezintă simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE- ACS trebuie menţinută la un nivel înalt chiar la pacienţii cu semne ECG nespecifice. 7.1.2 Consideraţii terapeutice Riscul de sângerare legat de HGMM este mai mare la pacienţii vârstnici 379,419 . Deşi s-a sugerat un efect terapeutic mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta nu a fost susţinut după ce modelarea multivaria bilă, a fost ajustată după caracteristicile bazale importante la vârst nici vs. pacienţi mai tineri 419 . În OASIS-5, pacien ţii peste 65 de ani au prezentat o rată mai mare a complicaţiilor hemoragice faţă de cei mai tineri, dar cu un risc semnificativ mai mic de sângerare la fonaparinux faţă de enoxaparină 176 . Meta-analiza trialurilor cu inhibitorii GP IIb/IIIa au arătat că beneficiul terapeutic este mai scăzut pentru pacienţii mai vârstnici (OR 0,86 la 70 ani, valoarea P de interacţiune 0,10), în timp ce sângerările majore au fost în jur de sau mai mari de 60% 229 . Totuşi, trialul CURE a documentat un beneficiu mai consistent: reducere absolută a mortalităţii, IM şi stroke aproximativ 2% la pacienţii vârstnici (>65 de ani) care primesc clopidogrel şi aspirină vs. aspirină sin gură 167 . Atenţia asupra raportului risc/ beneficiu a acestor terapii trebuie individualizată la pacienţii vârstnici, dependent de tratamentul şi comorbidităţile existen te. Trebiue acordată atenţie dozelor de tratament anti trombo tic, ţinând cont că în registrul CRUSADE, s-a ară tat că dozele excesive sunt frecvent observate la vârst nici şi duc la o rată semnificativ mai mare a sângeră rilor 168 . Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supuşi strategiei invazive după NSTE-ACS şi analiza observaţională ajustată a eşuat în a demonstra un beneficiu precoce privind supravieţuirea 252 comprativ cu pacienţii mai tineri. Totuşi, o analiză de subgrup a unuia din cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile invazive vs. cele conservatoare, utilizând strategii inter venţionale curente (stenturi şi inhibitori GP IIb/IIIa), a arătat un substanţial efect terapeutic în favoarea stra te giei invazive 420 (FIGURA 11). Printre pacienţii >75 ani s-a constatat o reducere relativă cu Revista Română de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 56% a mortalităţii şi IM non-fatal. Acesta a fost contrabalan sată de o creştere de trei ori a riscului hemo ragic ma jor intraspitalicesc. Deşi trialul FRISC – 2 nu a înrolat pacienţi peste vârsta de 75 de ani, cea mai mare reducere a mortalităţii şi a IM non-fatal a fost observată la pacienţii peste 65 de ani pe perioada de 5 ani de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64-0,93; strategie invazivă vs. non-invazivă) 122 . Luate împreu nă, aceste date sugerează că strategia invazivă este asociată cu un prognostic general pe termen lung mai bun. Totuşi, raportul risc-beneficiu trebuie evaluat cu grijă la pacienţii vârstnici consideraţi pentru strategia invazi vă de rutină. Devine din ce în ce mai importantă, cu creşterea vârstei, evaluarea pacientului în vederea selecţionării strategiei şi/sau a medicaţiei pentru a minima liza riscul sângerării şi al prognosticului prost. ClCr trebuie calculat întotdeauna la pacienţii vârstnici pentru a adapta dozele terapeutice ale medicamentelor cu eliminare exclusivă sau substanţial renală (vezi capitolul 7.4 Boala renală cronică). Recomandări privind vârstnicii • Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-ACS trebuie iniţiat la un nivel mai mic de suspiciune decât la pacienţii mai tineri (75 ani. Diabetul a fost mai frecvent la femei decât la bărbaţi (26 vs. 22%). Totuşi, alţi factori de risc au fost disatribuiţi în mod egal la femei şi la bărbaţi. Într-un registru de 201114 pacienţi la primul IM analiza multivariată a arătat că femeile mai tinere au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile comparativ cu a bărbaţilor. Totuşi, sexul nu a fost un
Page 3 and 4:
Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 EDITORIAL R
Page 5 and 6:
CONSILIUL DE CONDUCERE AL SOCIETĂ
Page 7 and 8:
Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10:
Revista Română de Cardiologie Vol
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 45 and 46: Revista Română de Cardiologie | V
Page 48 and 49: Revista Română de Cardiologie | V
show all

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?