17. № 6 (часть 2). 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 6 (часть 2). 2019PRACTICAL MEDICINE 105ВведениеЗа последние 10 лет в России отмечается неуклонныйрост заболеваемости колоректальнымраком, при этом колоректальный рак остается влидерах среди злокачественных новообразований.По данным А.Д. Каприна с соавторами, в 2017 г. вРоссии зарегистрированы 61 921 пациент с впервыеустановленным диагнозом «колоректальныйрак» [1]. Отсутствие онкологической настороженностии осведомленности пациентов, длительноебессимптомное течение колоректального рака и,как следствие, поздняя обращаемость за медицинскойпомощью, а также недостаточное диагностическоеоснащение первичного звена здравоохраненияприводят к тому, что у 50–89% пациентовосложнения являются первичной манифестациейзаболевания и причиной госпитализации чаще всегов непрофильные хирургические отделения [2].При этом экстренные и срочные оперативные вмешательства,несмотря на менее благоприятный прогноз,чем у плановых операций, являются методомвыбора [3–6].Цель исследования — анализ результатов леченияпациентов с осложненным колоректальнымраком в отделении колопроктологии многопрофильногостационара за двухлетний период.Материалы и методыОтделение колопроктологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» —республиканский центр по оказанию помощи больнымс разнообразной патологией толстой кишки,заднего прохода и параректальной области. Согласнонормативным документам, отделение колопроктологии,в котором работают сертифицированныеврачи-онкологи, оказывает медицинскуюпомощь больным с доброкачественными и злокачественныминовообразованиями толстой кишки ианального канала в соответствии с установленнымистандартами медицинской помощи. ОсобенностьюРеспубликанской клинической больницы являетсярежим работы «24 / 7 / 365». Поступление пациентовс разнообразной патологией толстой кишкипо неотложным показаниям в отделение колопроктологииосуществляется в основном в результатесамостоятельного их обращения в приемно-диагностическоеотделение, а также по линии санавиациииз центральных районных и участковых больницлибо бригадами скорой медицинской помощи.За период с 2017 по 2018 гг. на 25 койках в отделенииколопроктологии пролечены 1962 пациента,из них по неотложным показаниям госпитализированы288 (14,7%). Доминирующую группупри этом составили 89 (30,9%) пациентов с разнообразнымспектром тяжелых осложнений на фоневоспалительных заболеваний кишечника (неспецифическийязвенный колит и болезнь Крона) и дивертикулярнойболезни ободочной кишки. Вторуюпо численности группу составили пациенты с осложненнымколоректальным раком — 65 (22,6%),третью — пациенты с осложненной патологиейпрямой кишки (острый геморрой, острая анальнаятрещина, травма прямой кишки и анального сфинктера)— 61 (21,2%). При этом структура неотложнойпатологии за рассматриваемый двухлетнийпериод практически не менялась, основные группыв рассматриваемых годах были представленывоспалительными заболеваниями толстой кишки иопухолевой патологией, но количество пациентов сосложненным колоректальным раком увеличилосьв 2018 г. на 24,1%.Из госпитализированных за двухлетний периодпациентов с различными осложнениями злокачественныхновообразований толстой кишки преобладалиженщины — 37 (56,9%), мужчин было 28(43,1%). Средний возраст составил 67,4 ± 11,2 лет.Самому молодому пациенту был 31 год (рак прямойкишки), а самому пожилому — 92 года (рак слепойкишки). В левой половине ободочной кишкиопухоль локализовалась чаще — 29 (44,6%), чем вправой — 14 (21,5%) пациентов. Злокачественноеновообразование в прямой кишке обнаружено в 22(33,9%) случаях клинических наблюдений.РезультатыОстрая обтурационная толстокишечная непроходимостьконстатирована у 55 (84,6%) пациентови явилась наиболее частым осложнением колоректальногорака (табл. 1). В 8 (12,3%) наблюденияхновообразование кишки осложнилось кровотечением,а в 2 (3,1%) — формированием параканкрозногоабсцесса. 62 (95,4%) пациента, поступившихв неотложном порядке, подлежали оперативномувмешательству, а у 3 (5,6%) ограничились консервативнымлечением. У двоих из этих пациентов сранее наложенными обходными анастомозами поповоду нерезектабельных опухолей (pT4bN+M1)развившаяся на отдаленных сроках кишечная непроходимостьразрешилась консервативно. А еще уодного пациента с эпизодом кровотечения из опухолинижнеампулярного отдела прямой кишки гемостатическаятерапия была успешной, рецидивакровотечения за время пребывания в стационарене отмечено. Пациент направлен в онкологическийдиспансер для проведения курса предоперационнойлучевой терапии.Поступавшие по неотложным показаниям пациентыоперировались в экстренном, срочном и отсроченномпорядке (табл. 2.). В экстренном порядкеоперированы 12 (19,35%) пациентов в связи сисходной тяжестью состояния, риском перфорациикишки на фоне ее значительной дилатации и наличиемсимптомов раздражения брюшины. Состояние20 (32,26%) позволило провести предоперационнуюподготовку на протяжении 12–24 ч, однакоТаблица 1. Виды осложнений колоректального рака за период 2017–2018 гг.Table 1. Types of complications of colorectal cancer in 2017-2018Вид осложнений Количество пациентов %Острая кишечная непроходимость 55 84,6Кровотечение 8 12,3Параканкрозный абсцесс 2 3,1Всего: 65 100
106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 6 (часть 2). 2019Таблица 2. Локализация опухолевого процесса, сроки проведенного оперативного лечения,летальностьTable 2. Localization of the tumor process, timing of surgical treatment, mortalityЛокализация опухолиКоличествопациентов%Сроки выполненияоперацийКоличество оперированныхпациентовКоличестволетальныхисходовПравая половина ободочнойкишкиЛевая половина ободочнойкишки14 21,529 44,6Экстренные 2 0Срочные и отсроченные11 1Экстренные 5 0Срочные и отсроченные23 5Прямая кишка 2233,9Экстренные 5 0Срочные и отсроченные16 2Всего: 65 100 62 8частичное разрешение кишечной непроходимостилибо отсутствие явной положительной динамикипотребовало выполнения срочного оперативноговмешательства. У 30 (48,39%) пациентов комплексконсервативных мероприятий, направленный наразрешение непроходимости, был успешен. Приразрешении явлений кишечной непроходимости пациентыоперированы в отсроченном порядке послепроведения комплексного обследования, включающеголабораторные методы, рентгенологическоеисследование, УЗИ, мультиспиральную компьютернуютомографию и колоноскопию с биопсией опухоли,а также консультаций смежных специалистовс назначением корригирующей терапии при наличиисопутствующей патологии.Радикальное оперативное вмешательство выполненоу 51 (82,3%) пациента: с лимфодиссекцией вобъеме D2 — у 37 (72,5%) пациентов, а при стадииТ3–Т4, клинических данных о возможном поражениирегионарных лимфатических узлов (сN1-2), атакже у пациентов молодого возраста — в объемеD3–14 (27,5%). При этом первичный анастомоз наложену 20 (32,3%) пациентов, у 7 (11,3%) из-зариска несостоятельности аппаратного анастомозаон дополнен превентивной коло- или илеостомой.Радикальное удаление опухоли в объеме обструктивнойрезекции (операция Гартмана либо типаГартмана) выполнено в 20 (32,3%) случаях. Необходимоотметить, что в 4 (7,8%) случаях радикальноеоперативное лечение потребовало выполнениякомбинированного вмешательства: с резекцией мочевогопузыря у 2 пациентов; экстирпацией матки,резекцией мочевого пузыря — 1; петли тонкой кишки— 1. Все комбинированные оперативные вмешательствазавершены без восстановления непрерывностикишечного тракта, посредством наложенияодноствольной колостомы. Сочетанных оперативныхвмешательств в группе пациентов с осложненнымколоректальным раком не было.У 2 (3,2%) пациентов с наличием отдаленныхметастазов выполнены паллиативные (циторедуктивные)операции с удалением первичного очага.Один из них с билобарным поражением печени послевыписки из клиники направлен на химиотерапию.Другой, с поражением правой доли печенипосле 6 курсов химиотерапии оперирован в онкодиспансерев объеме правосторонней гемигепатэктомии.Первичное удаление метастатического очагав нашей клинике не производилось из-за тяжестипациента, обусловленного ургентным состоянием.Симптоматические вмешательства при нерезектабельностиопухоли и распространенном канцероматозевыполнены у 8 (12,9%) пациентов: разгрузочнаяколостома — 7 пациентов, обходнойанастомоз — 1.В 1 (1,6%) наблюдении у молодого пациента снизкой локализацией опухоли прямой кишки, осложненнойострой обтурационной толстокишечнойнепроходимостью, разгрузочная колостома наложенав качестве первого этапа лечения для подготовкик радикальной операции.Весь операционный материал направлялся напатогистологическое исследование с последующимстадированием опухолевого процесса согласновосьмому изданию 2017 г. «TNM: Классификациязлокачественных опухолей». При патогистологическомисследовании резецированных препаратовкишки и биопсийного материала установлена аденокарциномаразличной степени дифференцировкии лишь в одном наблюдении — мезенхимальная опухольбольших размеров, исходящая из сигмовиднойкишки и сдавливавшая ее просвет. В онкодиспансере,где был произведен пересмотр гистоблоковс иммуногистохимическим исследованием, сделанозаключение: гастроинтестинальная опухоль из автономныхнервов GANT — вариант гастроинтестинальныхстромальных опухолей.Послеоперационный период осложнился у16 (25,8%) пациентов: продолжающимся гнойнофибринознымперитонитом — 2 (12,5%); со сторонысердечно-сосудистой системы: инфарктоммиокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточностью,мезентеральным тромбозом, тромбофлебитом— 4 (25,0%); дыхательной системы — пневмонией,5 (31,25%); раны — нагноением, 5 (31,25%).При этом к хирургической коррекции прибегли в 4(25,0%) случаях. У 2 пациентов с продолжающимсяперитонитом выполнена релапаротомия с санацией
Page 1 and 2:
Том 17, № 6 (часть 2). 20
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56: 54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 105: 104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 113: 112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17. № 6 (часть 2). 2019

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?