17. № 6 (часть 2). 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 6 (часть 2). 2019PRACTICAL MEDICINE81УДК 616.36-008.51Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ 1 , Д.М. МИРГАСИМОВА 1 , А.В. ЗАХАРОВА 1 , М.А. НАЗМЕЕВ 2 , Д.Ж. ВАСИЛЬЕВ 21Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. КазаньАнализ результатов лечения пациентовс механической желтухой в условиях РКБза последние 5 летКонтактная информация:Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней,руководитель хирургической клиникиАдрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49, тел. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.comВ статье проанализирован опыт лечения 2092 пациентов с механической желтухой за 2014-2018 гг. на базе отделенийхирургии и эндоскопии РКБ. Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали в 1883 (90%) случаев, лечениепроводилось в два этапа. На первом этапе в большинстве случаев (1761) проводились эндоскопические транспапиллярныевмешательства. Осложнения после манипуляций наблюдали у 16 (0,9%) пациентов, летальность ― 1 (0,06%) случай.Большое значение в ведении пациентов с механической желтухой и профилактике постманипуляционных осложнений придавалоськомплексной патогенетически обоснованной консервативной терапии.Ключевые слова: отделение эндоскопии, механическая желтуха, эндоскопические транспапиллярные вмешательства,профилактика осложнений.(Для цитирования: Красильников Д.М., Миргасимова Д.М., Захарова А.В., Назмеев М.А., Васильев Д.Ж. Анализ результатовлечения пациентов с механической желтухой в условиях РКБ за последние 5 лет. Практическая медицина. 2019. Том 17,№ 6 (часть 2), С. 81-83)DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-81-83D.M. KRASILNIKOV 1 , D.M. MIRGASIMOVA 1 , A.V. ZAKHAROVA 1 , M.A. NAZMEEV 2 , D.Zh. VASILEV 21Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, KazanAnalysis of the results of treatment of patientswith obstructive jaundice in the conditions of theRepublican Clinical Hospital over the past 5 yearsContact details:Krasilnikov D.M. — MD, Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies, Director of the Surgical ClinicAddress: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.comThis article is devoted to the analysis of treatment experience of 2092 patients with obstructive jaundice in 2014-2018 in thedepartments of surgery and endoscopy of the Republican Clinical Hospital. Obstructive jaundice of benign genesis was observedin 1883 (90%) cases, treatment was carried out in two stages. In the first stage, in most cases (1761), endoscopic transpapillaryinterventions were performed. Complications after manipulations were observed in 16 (0.9%) patients, mortality - 1 (0.06%) case. Greatimportance in management of patients with obstructive jaundice and prevention of post-manipulation complications was attributed tocomplex pathogenetically substantiated conservative therapy.Key words: Endoscopy Department, obstructive jaundice, endoscopic transpapillary interventions, prevention of complications.(For citation: Krasilnikov D.M., Mirgasimova J.M., Zakharova A.V., Nazmeev M.A., Vasiliev D.J. Analysis of treatment results ofpatients with obstructive jaundice in RCH for the last 5 years. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 81-83)Актуальность исследования. Проблема механическойжелтухи (МЖ) продолжает быть актуальнойв связи с увеличением количества пациентов спатологией гепатопанкреатобилиарной зоны. Своевременнаядиагностика причины МЖ, алгоритмдиагностической и лечебной тактик, профилактикаосложнений малоинвазивных и открытых хирургическихвмешательств, патогенетически обоснованнаяконсервативная терапия в до- и послеоперационномпериоде ― все то, что влияет на исход
82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 2). 2019заболевания [1-3] и требует дальнейшего изучения,учитывая сохраняющиеся высокие цифры послеоперационнойлетальности (6,2-36% для МЖнеопухолевого генеза) [4].На базе нашей клиники мы уже проводили исследования,анализ диагностики и лечения пациентовс МЖ доброкачественного генеза, разработалидифференцированный алгоритм ведения пациентов[5].Целью настоящего исследования явился анализрезультатов лечения пациентов с синдромомМЖ за последние 5 лет для выявления осложнениймалоинвазивных вмешательств и их профилактики.Материал и методы. Проведен анализ результатовлечения 2092 пациентов с МЖ на базе отделенийэндоскопии и абдоминальной хирургии ГАУЗРКБ МЗ РТ за период 2014-2018 гг. В предыдущемисследовании с 2006 по 2011 г., для сравнения,было 909 пациентов [5]. Значительный рост (болеечем в 2 раза), по нашему мнению, может бытьсвязан не только с увеличением числа пациентов сданной патологией и улучшением диагностики, нои концентрацией их на базе РКБ. На протяжении30 лет, с момента внедрения транспапиллярныхвмешательств, РКБ накопила огромный опыт в ведениипациентов с МЖ доброкачественного генеза,проведении малоинвазивных вмешательств и профилактикеих осложнений.Пациенты поступают по неотложной хирургии, полинии санавиации из различных районов республики(62,7%) на этапе диагностики, либо после наложенияхолецистостомы с целью декомпрессии, какпервого этапа лечения МЖ.Большую часть, как и прежде, составляют женщины,по нашим данным, 1443 (69%), и лишь однутретью часть мужчины ― 649 (31%). По возрастномусоставу ― 836 (39,9%) пациентов старше70 лет с различной сопутствующей патологией. МЖдоброкачественного генеза наблюдалась в 1883(90%) случаях, причинами которой явились: холедохолитиазв сочетании со стенозом БДС ― 1088(52%), стеноз БДС и терминального отдела холедоха― 690 (33%), рубцовый стеноз холедоха ―19 (0,9%), гнойный холангит ― 56 (2,7%), панкреатит― 30 (1,4%), что коррелирует с даннымидругих авторов [1, 6] и предыдущего исследования[5]. Причинами МЖ злокачественного генеза в209 (9,9%) случаях явились: опухоль головки поджелудочнойжелезы ― 71 (3,4%), опухоль Клацкина― 77 (3,7%), опухоль большого дуоденальногососочка ― 61 (2,9%). Эти пациенты в основномпоступали по линии неотложной помощи с направительнымдиагнозом «Механическая желтуха. Желчнокаменнаяболезнь. Холедохолитиаз?». В ходедиагностики в последующем выявлено, что холецистолитиазявлялся сопутствующим заболеванием,но не причиной МЖ.Результаты. Диагностика проводилась согласнопредложенному ранее алгоритму [5]. Лечение осуществлялосьв два этапа с использованием малоинвазивныхвмешательств на фоне консервативнойтерапии, главным образом направленной на профилактикупеченочной и почечной недостаточности.Среди малоинвазивных методов декомпрессиив нашей клинике предпочтение отдавалось эндоскопическимтранспапиллярным вмешательствам.Так, после предварительных эндоскопической ретрограднойхолангиопанкреатографии (ЭРХПГ) иэндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)(1761) всем пациентам выполнены следующие видытранспапиллярных эндоскопических вмешательств:литоэкстракция (803), стентирование (145), назобилиарноедренирование (31), стентированиепанкреатического протока (12), баллонная дилатация(8). При наличии «высокого блока» желчныхпротоков, а также при технических сложностях выполнениятранспапиллярных вмешательств, производилиантеградное пункционное дренированиепротоков под УЗ-наведением ― 163 (7,8%) случая.В последующем, по показаниям, выполняливторой этап ― лапароскопическую холецистэктомию(ЛХЭ), холецистэктомию из минидоступа, и в168 (8%) ― открытые вмешательства.Анализ результатов лечения установил, что накопленныйопыт по выполнению эндоскопическихтранспапиллярных вмешательств, применение мерпрофилактики осложнений позволили сократитьчисло последних с 8,6 до 0,9% (16 случаев), а летальностьснизить с 1,2 до 0,06% (1 случай).Не останавливающиеся кровотечения у 3 пациентовпотребовали лапаротомии, дуоденотомии спрошиванием кровоточащих сосудов, назодуоденальнойинтубации, дренирования брюшной полости(в т.ч. 1 летальный исход вследствие прогрессирующейпеченочной недостаточности).Профилактика кровотечения заключается в подготовкебольного ― дезинтоксикация, введениегемостатиков, гепатопротекторов (ремаксол), ингибиторовпротонной помпы парентерально в до- ипослеоперационном периоде, поэтапная ЭПСТ всложных случаях с интервалом 3-6 дней.Панкреонекроз возник в 7 наблюдениях (0,4%),одному пациенту была выполнена лапаротомия,секвестрэктомия, санация и дренирование брюшнойполости, холедохостомия. Остальным проводиласьинтенсивная консервативная терапия сприменением миниинвазивных вмешательств подУЗ-наведением. Эффективными мерами профилактикиострого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаемследующие меры: правильная подготовка кисследованию, эффективная премедикация, общаяанестезия по показаниям, щадящая техника выполнения,адекватная и рациональная терапия до и послевмешательств.У 5 пациентов (0,3%) при литоэкстракции крупныхконкрементов возникло вклинение корзинкиДормиа, в связи, с чем произведена лапаротомия,холедохолитотомия с удалением корзинки,дренирование холедоха. Для профилактики этогоосложнения необходима тщательная диагностика(МРПХГ, эндосонография), и при обнаруженииплотных крупных конкрементов на фоне стенозатерминального отдела холедоха на протяжении отказот эндоскопической литоэкстракции.Дислокация стента произошла в 10 (0,6%) наблюдениях,что потребовало эндоскопическогоудаления или замену.Успех результатов лечения МЖ также зависит откомплексной консервативной терапии в до- и послеоперационномпериоде, направленной на профилактикупеченочной и почечной недостаточности,устранение эндотоксикоза, предупреждениеразвития инфекционных и геморрагических осложнений.Доказана значимость препаратов, оказывающихкомплексное дезинтоксикационное, гепатопротекторноеи антигипоксическое действие, ккоторым относится ремаксол.Нами было продолжено изучение эффективностиприменения препарата ремаксол в комплексном доипослеоперационном лечении больных с МЖ, бла-
Page 1 and 2:
Том 17, № 6 (часть 2). 20
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32: 30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 81: 80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 113: 112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17. № 6 (часть 2). 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?