17. № 6 (часть 2). 2019

76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 2). 2019
Таблица 1. Операции, после которых возникли
несостоятельности анастомозов и очаговый
некроз стенки пищевода
Table 1. Operations after which there were
anastomotic failure and focal necrosis of the
esophageal wall
Операция
Количество
пациентов
Гастрэктомия 4
Экстирпация пищевода 4
Проксимальная резекция желудка
с резекцией нижней трети
пищевода
Вылущение кисты пищевода 1
Ушивание интраоперационной
перфорации пищевода во время
торакоскопической биопсии бифуркационного
лимфоузла
2
1
Таблица 2. Распределение пациентов по методам
лечения.
Table 2. Distribution of patients by treatment
methods
Метод лечения
Стентирование с фиксацией
стента
Количество пациентов
Установка вакуум-системы 1
кими осложнениями как несостоятельность анастомоза
и послеоперационный очаговый некроз стенки
пищевода.
Материал и методы. На базе эндоскопического
центра Республиканского клинического онкологического
диспансера (РКОД) МЗ РТ стентирование
пищевода выполняется с 2002 года, и эта методика
вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов
со злокачественной патологией пищевода
и кардио-эзофагеального перехода. За период с
2002 по 2018 год проведено более 450 стентирований
пищевода.
Значительный опыт проведения стентирований
пищевода позволил применить данную методику в
нестандартных ситуациях.
Был проведен анализ лечения пациентов с несостоятельностями
и перфорации после радикальных
хирургических операций по поводу злокачественной
и доброкачественной патологии пищевода и
кардиоэзофагеальной области на базе РКОД МЗ РТ
города Казани за период с 2015 по 2018 г.
Группу интереса составили 12 пациентов со средним
возрастом 59 лет — 10 мужчин, 2 женщины, у
которых после проведения радикального оперативного
вмешательства возникло такое осложнение,
как несостоятельность анастомоза в 11 случаях,
очаговый некроз стенки пищевода в 1 случае.
Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза
отмечалась у 4 пациентов после гастрэктомии
по поводу аденокарциномы желудка. Несостоятельность
пищеводно-желудочного анастомоза
у 4 пациентов после экстирпации пищевода с пластикой
желудочным «стеблем» по поводу карциномы
пищевода. У 2 пациентов с аденокарциномой
кардиального отдела желудка с переходом на пищевод
несостоятельность пищеводно-желудочного
анастомоза сформировалась после проксимальной
резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода.
У другого пациента с B-клеточной лимфомой
маргинальной зоны средостения несостоятельность
сформировалась после ушивания интраоперационной
перфорации пищевода во время торакоскопической
биопсии бифуркационного лимфоузла. Также
в исследование включена пациентка с очаговым
послеоперационным некрозом стенки пищевода после
вылущения кисты пищевода.
Во всех случаях решение относительно тактики
ведения пациента принималось совместно лечащим
врачом, оперирующим хирургом и врачом-эндоскопистом.
Решение об имплантации пищеводного
стента принималось при отсутствии других эффективных
вариантов лечения.
Особенность ситуации состояла в том, что у пациентов,
как при злокачественном процессе, отсутствует
экзофитный компонент опухоли в пищеводе,
который мог бы обеспечить фиксацию стента.
В то же время существует необходимость фиксации
стента на уровне, необходимом для полного закрытия
дефекта.
При имплантации стентов мы учитывали следующие
критерии:
1. Полное или частичное покрытие стента.
2. Возможность фиксации стента по типу технологии
"shim" при отсутствии экзофитного компонента.
При использовании стента с технологией «Shim»
стент фиксируется специальными лигатурами.
Недостатком данной методики является то, что
фиксация лигатурами предусмотрена только на
время, необходимое для полного раскрытия стента
— 48-72 часа, затем лигатуры необходимо удалить.
В то время как в данной ситуации было необходимо
обеспечить фиксацию стента на длительный
срок — 1,5-2 месяца.
При возникновении вышеуказанных осложнений
в каждой рассматриваемой ситуации принималось
решение изготовить данное устройство самостоятельно.
За основу конструкции мы брали полностью или
частично покрытый стент, который извлекался из
доставляющего устройства. Затем к проксимальной
воронке фиксировались две лигатуры, по длине
превосходящие расстояние от резцов до дефекта
в 3 раза, после чего стент заправлялся обратно в
доставляющее устройство. После чего выполнялось
стентирование. Во время эндоскопического осмотра
определялось расположение дефекта, а также его
верхняя и нижняя границы. Ниже дефекта заводилась
ультражёсткая струна-проводник, по которой
проводилось доставляющее устройство стента.
Под эндоскопическим контролем стент раскрывали
таким образом, чтобы покрытая часть стента перекрывала
дефект на 2-3 см выше и ниже. Лигатуры
проводились через носовые ходы, при необходимости
осуществлялась коррекция положения стен-
10
Клипирование 1