17. № 6 (часть 2). 2019

68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
Abstract. Palliative management of inoperable patients with malignant tumors of the esophagus and stomach remains a difficult
task and often requires an interdisciplinary approach to achieve optimal effectiveness. Currently, endoscopic stenting has become
an established practice in the treatment of malignant esophageal stenosis, improving the quality of life of incurable patients. With the
development of many different esophageal stents, recent studies show that esophageal stenting is useful in treating refractory benign
dysphagia, and is also effective in achieving separation of esophago-respiratory fistula. The article presents the results of implantation
of esophageal stents in 219 patients with malignant stenosis of the esophagus and stomach, as well as malignant esophago-respiratory
fistulas. Complications and methods for their endoscopic resolution are considered. Also, own experience of implantation of esophageal
stents of various manufacturers is presented. The analysis of life expectancy after stenting in 176 incurable patients with malignant
stenosis of the esophagus and stomach was performed. In addition, the article presents the experience of implantation of biodegradable
stents in three patients with benign esophageal stenosis.
Key words: stenting, esophageal stent, self-expanding stents, patient life expectancy.
(For citation: Ivanov A.I., Burmistrov M.V., Popov V.A., Bebezov S.I. Analysis of the results of stenting in patients with benign and
malignant stenoses of the esophagus and stomach, as well as esophageal respiratory fistulas. Practical Medicine. 2019. Vol. 17,
№ 6 (part 2), P. 67-73)
Введение
Рак пищевода составляет 1% от всех злокачественных
заболеваний и является седьмым по частоте
смертности [1]. Прогноз зачастую неблагоприятный,
так как у 50% больных диагноз ставится
на неоперабельной стадии заболевания. 5-летняя
выживаемость ниже 20% [2, 3]. В связи с этим немногие
пациенты имеют право на потенциально
радикальную операцию, паллиативное лечение
остается более реалистичным вариантом. Дисфагия
является преобладающим симптомом более чем у
70% больных с раком пищевода, что приводит к недоеданию
и кахексии [4]. Другие симптомы включают
аспирацию слюны или пищи, а также боль в
грудной клетке. Все вышеизложенное привело к
разработке различных методов лечения, чтобы помочь
сохранить возможность адекватного питания и
улучшить качество жизни у ослабленных больных.
В настоящее время эндоскопическое стентирование
пищевода имеет приоритет в данном вопросе, учитывая
высокую эффективность для паллиативной
коррекции злокачественных стенозов пищевода.
Связанная с раком фистулизация между пищеводом
и трахеобронхиальным деревом еще больше
осложняет ситуацию. При отсутствии разобщения
и герметизации респираторных путей и пищевода
смерть от легочного сепсиса неизбежна [5, 6]. Хирургические
варианты ограничены прорастанием
опухоли в окружающие ткани, предыдущими операциями
и лучевой терапией, а также нарушением
функционального состояния. В данной ситуации
имплантация эндоскопического стента может обеспечить
разумную альтернативу. Эндоскопическое
стентирование может быть выполнено либо как
имплантация одного стента, либо же как одномоментное
стентирование трахеобронхиального дерева,
так и пищевода [7]. Различные исследования
[8, 9] с использованием покрытых саморасширяющихся
металлических стентов (SEMS) или частично
покрытых SEMS для злокачественных свищей показали,
что у 87–91% пациентов удается надежно
герметизировать фистулу.
Относительно новым показанием для размещения
стента является доброкачественная дисфагия как
следствие рефрактерной доброкачественной стриктуры
пищевода. Доброкачественные стриктуры пищевода
вызваны широким разнообразием заболеваний
пищевода. Эзофагогастральные анастомозные
стриктуры являются наиболее распространенной
этиологией рубцовых стенозов. Зачастую пострадиационные,
постожоговые и постэндоскопические
доброкачественные стриктуры являются примерами
той этиологии, которая связана с высоким риском
невосприимчивости к бужированию или баллонной
дилатации [10, 11]. Несомненно, баллонная дилатация
считается методом лечения первой линии для
доброкачественных стриктур. Однако, когда баллонная
дилатация безуспешна, прибегают к другим
возможным методам реканализации, включая размещение
пищеводного стента [12]. С точки зрения
клинического успеха общий показатель составляет
приблизительно 40%, определяемого как разрешение
дисфагии без необходимости какого-либо дальнейшего
вмешательства [13].
Кроме того, стентирование является методом выбора
при несостоятельностях пищеводных анастомозов
и ятрогенных перфорациях пищевода с обнадеживающими
результатами.
Исходя из вышеизложенного, в настоящее время
размещение пищеводного стента используется
для широкого спектра заболеваний пищевода. Для
клинического использования доступны различные
конструкции стентов, каждый с различными характеристиками.
Характеристики пищеводных стентов
варьируются в зависимости от следующих факторов:
механические свойства, такие как материал
(металл, пластик или биоразлагаемый материал);
радиальные и осевые силы, действующие на просвет
пищевода; а также тип и дизайн покрытия,
окружающего сетку стента. Исторически интубация
пищевода при стенозах была достигнута с использованием
жестких поливинил пластиковых стентов
для пероральной имплантации либо с использованием
техники открытой тракции, которая требовала
лапаротомии и гастростомии. Хотя пластиковые
стенты эффективны более чем у 80% пациентов,
они ассоциировались с такими осложнениями, как
миграция, нарушение питания и перфорация у
10% пациентов [14]. С момента введения в начале
1990-х гг. непокрытых SEMS пластиковые стенты
использовались редко. Установлено, что размещение
SEMS обеспечивает купирование дисфагии более
чем у 85% больных [15, 16, 17]. С другой стороны,
врастание опухолевой ткани через архитектуру
с открытыми ячейками может происходить в 13%
случаев при стентировании металлическими саморасширяющимися
стентами по сравнению с 1,6%
при использовании пластиковых стентов [18, 19].
В ответ на это было разработано следующее поколение
частично покрытых SEMS, в которые добавляли
тонкое силиконовое или пластиковое покрытие
к телу стента для предотвращения врастания
опухоли. Вскоре после того, как было замечено, что
гипертрофическая грануляция на непокрытых кон-