17. № 6 (часть 2). 2019

Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE
75
Abstract. Insolvency after esophagectomy remains one of the most difficult complications leading to prolonged hospitalization and
often to the death of the patient. Stenting with esophageal insolvency can be used in patients with severe concomitant pathology, as a
technology of choice, with low mortality rates, and provides an opportunity to avoid volume traumatic operations in debilitated patients.
Stent implantation is also a proven method of treatment choice for various other complications, including iatrogenic perforation.
The article provides a methodology for self-manufacturing a device in order to fix the stent at the level necessary to completely
close the defect, and also an overview of world experience is given. The results of treatment with analysis of clinical cases in 11
patients with esophageal anastomosis failure and 1 patient with postoperative focal necrosis of the esophagus wall from 2015 to 2017,
using endoscopic technologies such as implantation of coated self-healing metal stents, endoscopic vacuum therapy and clipping, are
presented. In eleven of the twelve cases, thanks to the above endoscopic technologies, it was possible to solve the problem of pleurisy
and mediastinitis in a short time, and also to improve the life quality of patients.
Key words: stenting, anastomotic failure, esophageal cancer, perforation.
(For citation: Ivanov A.I., Burmistrov M.V., Popov V.A., Sigal E.I., Sigal А.М. Endoscopic treatment of esophageal perforations
and esophageal anastomotic failures. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 74-80)
Введение. Высокая послеоперационная летальность
в хирургии пищевода и желудка остается одной
из наиболее сложных проблем на сегодняшний
день. В первую очередь, это обусловлено повторными
объемными и травматическими операциями у
ослабленных больных с диагностированными злокачественными
образованиями. Высокий риск несостоятельности
пищеводных анастомозов является
одной из наиболее опасных и зачастую фатальных
осложнений у данной группы больных. Последние
публикации доказывают, что частота возникновения
несостоятельностей пищеводных анастомозов
остается на высоком уровне и составляет от 7,9 до
10% [1, 2], а показатели смертности варьируются
от 9 до 18 % [2, 3].
Не менее грозным состоянием является перфорация
пищевода как ятрогенная, так и спонтанная
(синдром Бурхаве). Недавний систематический обзор
и метаанализ, охватывающий 75 исследований,
показал, что смертность от возникших тяжелых осложнений
остается высокой (17-21% в Европе) независимо
от применяемой стратегии лечения [4].
В связи с этим, ведется активный поиск оптимальных,
минимально инвазивных, но вместе с
тем эффективных методов эндоскопической терапии
при несостоятельностях пищеводных анастомозов
и перфораций пищевода. На сегодняшний
день в клинической практике используются такие
методики эндоскопической коррекции как вакуумаспирационная
терапия, клипирование и установка
покрытых саморасширяющихся металлических
стентов. Хорошо зарекомендовала себя относительно
новая и вместе с тем недорогая технология
эндоскопической вакуумной терапии. Положительные
результаты лечения при несостоятельности
анастомоза после эзофагэктомии и резекции желудка,
а также ятрогенных перфорациях пищевода
и синдроме Бурхаве колеблются от 70 до 100% со
средним значением 90% [5]. Эндоскопическая терапия
с помощью эндоклипс и клипс OVESCO может
быть использована при небольших перфорациях до
2 см, однако, при условии раннего выявления перфорации
и при отсутствии воспалительных изменений.
Помимо вышеизложенных технологий, серия
работ показала эффективную частоту заживления
перфораций пищевода до 90% с помощью имплантации
пищеводных покрытых металлических стентов
[6, 7], а при несостоятельностях пищеводных
анастомозов до 77,6% [6]. Их использование было
предложено при несостоятельностях анастомозов и
перфорациях пищевода, диаметр которых составляет
менее 50–70% окружности. Имплантация стента
в этих ситуациях может обеспечить снижение
смертности, связанное с минимально инвазивным
вмешательством, возможность раннего перорального
питания, уменьшение сроков госпитализации
по сравнению с повторной операцией. Следует отметить,
что успех стентирования также зависит от
временного интервала между возникновением дефекта
и имплантацией стента, а также наличия эффективного
внутреннего и наружного дренирования
перианастомотического пространства в средостении.
Предыдущие исследования пришли к выводу,
что время между началом постановки осложнения и
операцией является наиболее важным прогностическим
фактором, увеличение времени диагностики
между несостоятельностью и оперативным вмешательством
связано с худшим прогнозом из-за большого
количества септических осложнений [8].
Однако существует два основных недостатка,
связанных с установкой стента, а именно, миграция
стента, которая может встречаться у 13-46%
пациентов [9], а также рост грануляционной ткани.
С одной стороны, грануляции, врастающие в
стенку стента, могут снизить риск миграции стента
и обеспечить более надежную герметизацию, способствуя
заживлению фистулы. С другой стороны,
могут вызвать трудности при удалении стента [3].
Так как, пищеводные стенты изначально были
предназначены для лечения злокачественного стеноза
и поэтому имеют небольшой диаметр и не предполагают
наличие антимиграционных механизмов,
с целью предотвращения миграции стента были
использованы различные методы, такие как: эндоскопические
клипсы [10], эндоскопическое сшивающее
устройство [11] и технология “Shim” [12].
Технология “Shim” состоит из модифицированного
покрытого металлического стента с шелковой нитью,
прикрепленной к краю проксимального конца
стента. После имплантации стента шелковая нить
выводится через носовые ходы и фиксируется к
мочке уха, чтобы предотвратить миграцию стента
[12]. Вместе с тем, описываются работы, где во
избежание миграции применяют толстокишечные
стенты, которые имеют больший диаметр по сравнению
с пищеводными стентами. Тем не менее, использование
этих стентов может иметь более высокий
риск осложнений, таких как перфорация и
кровотечение [13].
Цель исследования — анализ результатов
применения эндоскопических технологий таких как
имплантация покрытых саморасправляющихся металлических
стентов, эндоскопическая вакуумная
терапия и клипирование в лечении пациентов с та-