17. № 6 (часть 2). 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 6 (часть 2). 2019PRACTICAL MEDICINE 33Одно из первых мест среди причин материнскойсмертности (МС) в России занимают акушерскиекровотечения (12–23% всех МС), что до настоящеговремени является актуальной проблемой современногоакушерства [1, 2, 3]. Ведущие позициив структуре причин смертельных кровотечений занимаютгипотония матки, плацентарные факторы—20% (аномалии прикрепления и расположенияплаценты) [3, 4, 5, 6].В клинических рекомендациях 2018 г. по профилактике,лечению и алгоритму ведения приакушерских кровотечениях приводится обширныйперечень методов остановки ранних послеродовыхматочных кровотечений, возможность использованиякоторых «определяется клинической ситуацией,профессиональным уровнем врача и техническойоснащенностью учреждения».При этом наиболее эффективным методом остановкикровотечения, конечно же, является этиопатогенетическое.Однако, к сожалению, акцент«этиопатогенетического лечения» не нашел четкогоотражения в рекомендациях. Последнее побудилонас обратить особое внимание на лечение иостановку послеродовых акушерских кровотеченийс учетом этиологии и патогенеза, что и послужилоцелью нашего исследования.Цель исследования — построение оригинальнойэтиопатогенетической модели лечения акушерскихкровотечений.За основу построения нашей модели была взятаклассификация причин послеродовых кровотечений4Т (тонус, ткань, травма, тромбин), предложеннаяAnderson J.M. et Etches D. [7].Материалы и методыИзучены современные органосохраняющие операции,применяемые в перинатальном центре РКБМЗ РТ. Проведено 40 операций кесарева сеченияу пациенток с высоким риском послеродового маточногокровотечения с введением полуразмороженнойплазмы в полость матки с последующим еебинтованием.РезультатыМы разработали свою собственную оригинальнуюэтиопатогенетическую модель остановки послеродовыхматочных кровотечений.При гипотонии матки мы рекомендуем сочетаниеследующих методик: утеротоника, наложение компрессионныхшвов.При врастаниях плаценты наиболее эффективны,на наш взгляд, все виды деваскуляризации матки:ЭМА, турникеты, наложение клемм на магистральныесосуды и т. д.При травматическом повреждении родовых путей,если лигирование поврежденных сосудов непринесло эффекта, — ЭМА.С целью остановки коагулопатических кровотеченийэтиопатогенетически обоснованным будетвведение прокоагулянтов в полость матки с последующимее бинтованием.При гипотонических акушерских кровотеченияходним из этапов лечения является наложение компрессионныхшвов на матку, которые кроме положительногоэффекта в ряде случаев могут привестик тяжелым постоперационным осложнениям, напримерк некрозу матки (Gottlieb A.G., Pandipati S.,Davis K.M. et al.) [8].С учетом этих осложнений авторы (Ghada AbouEl Senoun, Mandeep Singh, Hatem A. Mousaand,Zarko Alfirevic) [9] предложили при лечении такихкровотечений наложение эластического бинта наматку в 2–3 слоя, а с целью остановки коагулопатическихакушерских кровотечений введение в полостьматки фибринового клея. Авторы (SchjoldagerB., Mikkelsen E., Lykke M.R. et al.) [10] вводили вполость матки VIIа фактор свертывания крови. Вовсех случаях был получен положительный эффект.Нами был проведен анализ эффективности иэкономической составляющей введения полуразмороженной(конcистенция снега) плазмы в полостьматки с целью профилактики и остановки акушерскихкровотечений, по результатам которого полуразмороженнаяплазма в несколько раз дешевле, апо эффекту сравнима с зарубежными аналогами.По нашему мнению, наиболее рациональнымметодом стимуляции периферического гемостазаявляется местное введение полуразмороженнойплазмы (консистенция снега). В течение 3 лет вперинатальном центре РКБ МЗ РТ для образованиятромбов на плацентарной площадке в полость маткивводится полуразмороженная плазма и накладываетсякомпрессионный бинт. С целью диагностикиматочного кровотечения используется интраоперационноеУЗИ.Проведено 40 операций с положительным эффектом.7 беременных родоразрешились самостоятельно,18 женщинам проведено оперативное родоразрешение(операция кесарево сечение). Всепациентки имели высокий риск акушерских кровотечений.У 18 рожениц число тромбоцитов достигало50 000 и ниже. 10 пациенток имели следующиеакушерские показания к операции кесарева сечения:анатомический узкий таз 2–3 степени, предлежаниеплаценты. 12 родильниц имели рекомендациипо исключению потужного периода ввидуналичия сердечно-сосудистой патологии, миопиивысокой степени (не является показанием для операциикесарева сечения, но пациентки отказалисьот наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракторов).Показания к использованию нашей методики.1. После самопроизвольных родов:– коагулопатия;– тромбоцитопения;– риск акушерских кровотечений.Техника: при ревизии родовых путей передняягуба шейки матки роженицы берется на пулевыещипцы, низводится наружу. В полость маткисамотеком вводится полуразмороженная плазма(консистенция снега). Пулевые щипцы убираются.Проводится бимануальная компрессия матки —15–20 мин.2. При оперативном родоразрешении:– коагулопатия;– тромбоцитопения;– риск акушерских кровотечений;– остановка маточного кровотечения, в основномгипотонического и коагулопатического (может бытьи продолжающегося);– врастание плаценты при проведении органосохраняющихопераций.Методика:1. После удаления плаценты матка выводится избрюшной полости (экстериоризация).2. В полость матки вводится самотеком или шприцамиодна доза полуразмороженной плазмы, накладывается1–2 слоя эластического бинта.3. Производится ушивание разреза матки.
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 6 (часть 2). 20194. Интраоперационное УЗИ. Для верификациипродолжающегося кровотечения проводится интраоперационноеУЗИ:а) если видна подвижность эхопозитивных структурполости матки — кровотечение продолжается. Втаком случае необходимо предусмотреть применениедругих органосохраняющих мероприятий — перевязкимагистральных сосудов матки или потужезатянуть бинт;б) движения эхопозитивных структур в полостиматки нет. Постепенно удаляется бинт. Матка вводитсяв брюшную полость. Осуществляется контрольноеинтраоперационное УЗИ.Преимущество методики заключаются в том, чтомы не дожидаемся начала кровотечения в группахвысокого риска (сопутствующие заболевания— коа гулопатия, тромбоцитопения, тромбофилия,родильницы с органосохраняющими методамиродоразрешения при врастании плаценты и т. д.),а сразу после рождения плаценты вводим полуразмороженнуюплазму в полость матки и накладываемэластический бинт (при операции кесаревосечения) или проводим бимануальную компрессиюматки (после самостоятельных родов). Данная методикапроста в применении и приносит наиболеезначительный эффект.Необходимо отметить, что наряду с вышеописаннойметодикой используются и классическиеметоды остановки и профилактики послеродовыхматочных кровотечений, в частности внутривенноевведение утеротоников.ВыводыРазработанная нами этиопатогенетическая модельлечения акушерских кровотечений будет полезнапрактикующим хирургам и при максимальнойэффективности лечения позволит не только сэкономитьвремя, затрачиваемое на выбор и проведениеоперации, но и экономично использовать имеющиесяресурсы.Галявеева А.Р.https://orcid.org/0000-0002-8183-4781ЛИТЕРАТУРА1. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Еще одинвзгляд на проблему акушерских кровотечений // Журнал акушерстваи женских болезней. — 2008. — № 3. — С. 3–11.2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. и др. Акушерство:национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. —1218 c.3. Милованов А.П. Причины и резервы снижения материнскойсмертности на современном этапе: руководство для врачей /А.П. Милованов, И.О. Буштырева, Л.В. Беляков, А.В. Добряков,К.В. Ноздряков, Н.А. Михоношина, А.А. Старченко. – М., Ростовна-Дону,2014. — С. 100–101.4. Курцер М.А. Современные подходы к лечению и профилактикеакушерских кровотечений. Матералы. 6-го Всерос. науч. форума«Мать и дитя». — М., 2004. — С. 112–113.5. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В. Истинное врастаниеплаценты (placentaaccretа). Консервативная терапия // Акушерствои гинекология. — 2011. — № 4. — С. 118–122.6. Буштырев А.В. Предикация и профилактика акушерскихкровотечений при аномалиях плацентации: автореф. дис. … канд.мед. наук. (14.01.01). — СПб., 2017. — 26 с.7. Anderson J.M., Etches D. Prevention and management ofpostpartum hemorrhage // Am Fam Physician. — 2007, Mar 15. —Vol. 75 (6). — P. 875–882.8. Gottlieb A.G., Pandipati S., Davis K.M. et al. Uterine necrosis:a complication of uterine compression sutures // Obstet Gynecol. —2008. — Vol. 112. — P. 429–431.9. Abou E.l., Senoun G., Singh M., Mousa H.A., Alfrevic Z. Updateon the new modalities on the prevention and management ofpostpartum haemorrhage // Fetal and Maternal Medicine Review. —2011. — Vol. 22. — P. 247–264.10. Schjoldager B., Mikkelsen E., Lykke M.R. et al. Topicalapplication of recombinant activated factor VII during cesareandelivery for placenta previa // Am J Obstet Gynecol. — 2017. —Vol. 216. — P. 608.e1–608.e5.
Page 1 and 2: Том 17, № 6 (часть 2). 20
Page 3 and 4: Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6: 4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 33: 32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 85 and 86:
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113:
show all

17. № 6 (часть 2). 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?