17. № 6 (часть 2). 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 6 (часть 2). 2019PRACTICAL MEDICINE 91Патология почек и мочевых путей ежегодноприводит к смерти примерно 1 млн человек из30–35 млн лиц, умирающих от всех хроническихзаболеваний. В развивающихся странах болезнипочек занимают 14-е место среди причин смерти[1–3]. По статистическим данным доля хроническойболезни почек (ХБП) в общей структуре заболеваемостии смертности населения постоянноувеличивается [1, 4, 5]. О распространенностиХБП свидетельствует повсеместное непрерывноеувеличение числа больных с хронической почечнойнедостаточностью (ХПН). По данным UnitedState Renal Data System в период с 1997 по 2005 гг.впервые диагностированная терминальная стадияХПН возросла с 79 до 109 тыс., что свидетельствуето приросте более чем на 4% в год [1, 6]. Во всеммире неуклонно прослеживается тенденция к увеличениюколичества больных, нуждающихся в заместительнойпочечной терапии (ЗПТ), ежегодныйприрост составляет 6%, из которых 69% лечатсягемодиализом, 8,5% — перитонеальным диализом,жизнь 23,5% пациентов обеспечивает почечныйтрансплантат [1, 7, 8]. Лечение ХБП направленона торможение процесса и снижение кардиоваскулярныхосложнений. Однако патогенетическая иренопротективная терапия направлена на ХБП I иIV стадии, при ХБП V стадии назначают заместительнуюпочечную терапию, от которой можно отказатьсяпри трансплантации почки [1, 9]. Однойосновной дилеммой является нехватка подходящихорганов [10]. Забор донорской почки можетосуществляться путем открытых хирургическихили видео лапароскопических операций. В СШАврачи отдают предпочтение видео лапароскопическомузабору, в то время как в Европе пока преобладаеттрадиционная открытая хирургическаяоперация, однако отмечается динамика в том женаправлении, что и в США [11]. Несмотря на тотфакт, что открытая донорская нефрэктомия является«золотым стандартом», лапароскопическаянефрэктомия имеет внушительную доказательнуюбазу [12–16]. Видео лапароскопическая нефрэктомияхарактеризуется примерно такими же результатамиуспешного функционирования, отторжениятрансплантата, а также выживаемости пациентав случае выполнения традиционной открытой нефрэктомии[17, 18]. Тем не менее пациенты, ккоторым была применена лапароскопическая нефрэктомия,меньше нуждались в анальгетиках засчет менее выраженного болевого синдрома, апродолжительность их госпитализации и нетрудоспособностисокращалась. Показатели летальностидоноров при выполнении лапароскопическойнефрэктомии сопоставимы с открытой нефрэктомиейи составляют 0,03% [19–21].Цель исследования — оценить возможностивидео лапароскопического забора почки у донорадля родственной трансплантации и ранний послеоперационныйпериод.Клинический случайВ отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТпоступила пациентка Ф.М. 63 лет, которая изъявилажелание стать донором почки для своей дочери(1977 г. р.). В условиях отделения пересадкипочки было выполнено обследование, включающеев себя ультразвуковое исследование органовбрюшной полости и забрюшинного пространства,динамическая нефросцинтиграфия, эхокардиография,компьютерная томография органов брюшнойполости и забрюшинного пространства с болюснымконтрастированием, фиброгастродуоденоскопия,электрокардиография, спирометрия, тредмил-тест,перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое ипри нагрузке, Human Leukocyte Antigens – типирование,иммунограмма, рентгенография органовгрудной клетки и т. д. Выполнена лабораторнаядиагностика показателей крови и мочи.Общий анализ крови (ОАК) при поступлении:лейкоциты 5,8 х 10 9 /л, эритроциты 4,14 х 101 2 /л,гемоглобин 125 г/л, гематокрит 36,8%, тромбоциты184 х 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)2 мм/ч. Биохимические показатели функции почкипри поступлении: креатинин 70 мкмоль/л, мочевина5,2 Ед/л, калий 4,7 ммоль/л, натрий 141, общийбелок 76,7 г/л. Скорость клубочковой фильтрации(по формуле CKD-EPI): 80 мл/мин/1,73 м 2 . Объемсуточной при поступлении составлял 2000 мл.Пациентка была осмотрена смежными специалистами.По результатам обследования был выставлендиагноз: донор для родственной пересадки.Поверхностная гастропатия. Противопоказаний коперации нет. Пациентка дала согласие на операцию.Пациентке была выполнена операция — лапароскопическаянефрэктомия слева (забор почки дляродственной трансплантации). Верхне-срединнаялапаротомия. Операция проводилась в операционнойоснащенной видео лапароскопической стойкой,операционная бригада включала в себя врачейотделения пересадки почки и урологии № 2ГАУЗ РКБ МЗ РТ.МетодикаС целью профилактики тромбоэмболических осложненийс вечера перед операцией пациенткебыло введено антикоагулянтное средство прямогодействия (действующее вещество — эноксапариннатрия) МЕ 0,4 мл п/к. В день операции перед ееначалом применен эластичный компрессионныйтрикотаж на нижние конечности. В качестве периоперационнойантибактериальной профилактикибыл использован цефалоспорин II поколения (Цефуроксим)в дозировке 1500 мг на 200 мл 0,9%раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 миндо операции.В качестве операционного доступа были установлены4 троакара (№ 5 и 10), при помощи эндоскопическогоинструмента с ножом Liga Sure Atlasдиаметром 10 мм выполнено рассечение линииТольда по левому боковому каналу с мобилизациейнисходящей ободочной кишки. Далее выполненамобилизация почки вдоль аорты, были выделеныпочечные сосуды, которые представлены однойартерией (выделена до аорты) и одной веной. Выполненамобилизация левой почки с фасцией Геротаи мочеточника, после чего мочеточник пересеклина уровне подвздошных артерий. После того,как левая почка и мочеточник были мобилизированы,произвели верхнее-срединную лапаротомиюдля обеспечения доступа руки хирурга к почке, впоследующем выполнена поочередная перевязкаи пересечение почечной артерии и вены с дальнейшимизвлечением левой почки из почечноголожа донора. Брюшная полость была задренирована,срединная рана и проколы троакаров ушиты,наложена асептическая повязка.Извлеченная левая почка донора была переданаврачам отделения пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗРТ для ее подготовки к трансплантации дочери.
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 6 (часть 2). 2019Результаты и обсужденияПродолжительность операции составила 2 ч, кровопотеря— 50 мл. Интра- и ранних послеоперационныхосложнений не было. Первые послеоперационныесутки пациентка провела в палате отделенияпересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ, без особенностей.В ранний послеоперационный период (2 сутки) выполненолабораторное исследование общего и биохимическогоанализов крови. Общий анализ крови:лейкоциты 9,1 х 109/л, эритроциты 3,36 х 1012/л,гемоглобин 99 г/л, гематокрит 30,0%, тромбоциты177 х 109/л. Биохимические показатели функциипочки: креатинин 169 мкмоль/л, мочевина6,0 Ед/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 142, общийбелок 64,5 г/л. Скорость клубочковой фильтрации(по формуле CKD-EPI): 27 мл/мин/1,73 м 2 . Объемсуточной мочи по уретральному катетеру составил1700 мл, сукровичное отделяемое по дренажу— 100 мл. На 2 сутки после операции пациенткаобслуживала себя самостоятельно, был назначенобщий режим, уретральный катетер был удален,дренаж удален на 3 сутки.На 6 сутки после операции состояние пациенткиудовлетворительное, готова к выписке из стационара.Взяты контрольные анализы крови. Общийанализ крови: лейкоциты 6,2 х 109/л, эритроциты4,01 х 1012/л, гемоглобин 122 г/л, гематокрит35,7,0%, тромбоциты 253 х 109/л. Биохимическиепоказатели крови: креатинин 99 мкмоль/л, мочевина8,2 Ед/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 142, общийбелок 74,6 г/л . Объем суточной мочи — 2000 мл.Скорость клубочковой фильтрации (по формулеCKD-EPI): 52 мл/мин/1,73 м 2 .Пациентка была выписана с последующим наблюдениемврачей амбулаторного кабинета отделенияпересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ и поликлиникипо месту жительства.За 2019 г. в условиях ГАУЗ РКБ МЗ РТ выполнено6 видео лапароскопических заборов почки дляродственной трансплантации, при этом средняяпродолжительность операции составляла 90 мин,кровопотеря — 50 мл. Активизация пациента происходилана первые сутки после операции, на 5–6сутки пациенты были готовы к выписке.ВыводыОбщепринято, что «золотым стандартом» являетсяоткрытая донорская нефрэктомия, все большеспециалистов выражают свое предпочтение видеолапароскопической нефрэктомии для родственнойтрансплантации. Видео лапароскопическая донорскаянефрэктомия характеризуется меньшей травматичностью,выраженностью болевого синдромав послеоперационном периоде, меньшими срокамивыздоровления пациентов, так же более удовлетворительнымикосметическими результатами посравнению с традиционной открытой донорской нефрэктомией.ЛИТЕРАТУРА1. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина.Серия «Национальные руководства». — М. : ГЭОТАР-Медиа,2009. — 720 с.2. Schlieper G., Hess K., Floege J. et al. The vulnerable patientwith chronic kidney disease // Nephrology Dialysis Transplantation. —2016. — Vol. 31. — P. 382–390.3. As G., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic Kidney Disease andthe Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization //N Engl J Med. — 2016. — Vol. 351. — P. 1296–1305.4. Chillon J.M., Massy Z.A., Stengel B. Neurological complicationsin chronic kidney disease patients // Nephrol Dial Transplant. —2016. — Vol.31. — P. 1606–1614.5. Goh Z.S., Griva K. Anxiety and depression in patients withend-stage renal disease: impact and management challenges — anarrative review // Int J Nephrol Renovasc Dis. — 2018. — Vol. 11. —P. 93–102.6. Levin A., Tonelli M., Bonventre J. et al. Global kidney health2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research, andpolicy // Lancet. — 2017. — Vol. 390. — P. 1888–1917.7. Stanifer J.W., Muiru A., Jafar T.H. et al. Chronic kidneydisease in low- and middle-income countries // Nephrology DialysisTransplantation. — 2016. — Vol. 31. — P. 868–374.8. Salazar A., Pelletier R., Yilmaz S. et al. Use of a minimallyinvasive donor nephrectomy program to select technique for live donornephrectomy // Am J Surg. — 2005. — Vol. 189 (5). — P. 558–562.
Page 1 and 2:
Том 17, № 6 (часть 2). 20
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42: 40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 91: 90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 113: 112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17. № 6 (часть 2). 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?