17. № 6 (часть 2). 2019

Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE 91
Патология почек и мочевых путей ежегодно
приводит к смерти примерно 1 млн человек из
30–35 млн лиц, умирающих от всех хронических
заболеваний. В развивающихся странах болезни
почек занимают 14-е место среди причин смерти
[1–3]. По статистическим данным доля хронической
болезни почек (ХБП) в общей структуре заболеваемости
и смертности населения постоянно
увеличивается [1, 4, 5]. О распространенности
ХБП свидетельствует повсеместное непрерывное
увеличение числа больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН). По данным United
State Renal Data System в период с 1997 по 2005 гг.
впервые диагностированная терминальная стадия
ХПН возросла с 79 до 109 тыс., что свидетельствует
о приросте более чем на 4% в год [1, 6]. Во всем
мире неуклонно прослеживается тенденция к увеличению
количества больных, нуждающихся в заместительной
почечной терапии (ЗПТ), ежегодный
прирост составляет 6%, из которых 69% лечатся
гемодиализом, 8,5% — перитонеальным диализом,
жизнь 23,5% пациентов обеспечивает почечный
трансплантат [1, 7, 8]. Лечение ХБП направлено
на торможение процесса и снижение кардиоваскулярных
осложнений. Однако патогенетическая и
ренопротективная терапия направлена на ХБП I и
IV стадии, при ХБП V стадии назначают заместительную
почечную терапию, от которой можно отказаться
при трансплантации почки [1, 9]. Одной
основной дилеммой является нехватка подходящих
органов [10]. Забор донорской почки может
осуществляться путем открытых хирургических
или видео лапароскопических операций. В США
врачи отдают предпочтение видео лапароскопическому
забору, в то время как в Европе пока преобладает
традиционная открытая хирургическая
операция, однако отмечается динамика в том же
направлении, что и в США [11]. Несмотря на тот
факт, что открытая донорская нефрэктомия является
«золотым стандартом», лапароскопическая
нефрэктомия имеет внушительную доказательную
базу [12–16]. Видео лапароскопическая нефрэктомия
характеризуется примерно такими же результатами
успешного функционирования, отторжения
трансплантата, а также выживаемости пациента
в случае выполнения традиционной открытой нефрэктомии
[17, 18]. Тем не менее пациенты, к
которым была применена лапароскопическая нефрэктомия,
меньше нуждались в анальгетиках за
счет менее выраженного болевого синдрома, а
продолжительность их госпитализации и нетрудоспособности
сокращалась. Показатели летальности
доноров при выполнении лапароскопической
нефрэктомии сопоставимы с открытой нефрэктомией
и составляют 0,03% [19–21].
Цель исследования — оценить возможности
видео лапароскопического забора почки у донора
для родственной трансплантации и ранний послеоперационный
период.
Клинический случай
В отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ
поступила пациентка Ф.М. 63 лет, которая изъявила
желание стать донором почки для своей дочери
(1977 г. р.). В условиях отделения пересадки
почки было выполнено обследование, включающее
в себя ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и забрюшинного пространства,
динамическая нефросцинтиграфия, эхокардиография,
компьютерная томография органов брюшной
полости и забрюшинного пространства с болюсным
контрастированием, фиброгастродуоденоскопия,
электрокардиография, спирометрия, тредмил-тест,
перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и
при нагрузке, Human Leukocyte Antigens – типирование,
иммунограмма, рентгенография органов
грудной клетки и т. д. Выполнена лабораторная
диагностика показателей крови и мочи.
Общий анализ крови (ОАК) при поступлении:
лейкоциты 5,8 х 10 9 /л, эритроциты 4,14 х 101 2 /л,
гемоглобин 125 г/л, гематокрит 36,8%, тромбоциты
184 х 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
2 мм/ч. Биохимические показатели функции почки
при поступлении: креатинин 70 мкмоль/л, мочевина
5,2 Ед/л, калий 4,7 ммоль/л, натрий 141, общий
белок 76,7 г/л. Скорость клубочковой фильтрации
(по формуле CKD-EPI): 80 мл/мин/1,73 м 2 . Объем
суточной при поступлении составлял 2000 мл.
Пациентка была осмотрена смежными специалистами.
По результатам обследования был выставлен
диагноз: донор для родственной пересадки.
Поверхностная гастропатия. Противопоказаний к
операции нет. Пациентка дала согласие на операцию.
Пациентке была выполнена операция — лапароскопическая
нефрэктомия слева (забор почки для
родственной трансплантации). Верхне-срединная
лапаротомия. Операция проводилась в операционной
оснащенной видео лапароскопической стойкой,
операционная бригада включала в себя врачей
отделения пересадки почки и урологии № 2
ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Методика
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
с вечера перед операцией пациентке
было введено антикоагулянтное средство прямого
действия (действующее вещество — эноксапарин
натрия) МЕ 0,4 мл п/к. В день операции перед ее
началом применен эластичный компрессионный
трикотаж на нижние конечности. В качестве периоперационной
антибактериальной профилактики
был использован цефалоспорин II поколения (Цефуроксим)
в дозировке 1500 мг на 200 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 мин
до операции.
В качестве операционного доступа были установлены
4 троакара (№ 5 и 10), при помощи эндоскопического
инструмента с ножом Liga Sure Atlas
диаметром 10 мм выполнено рассечение линии
Тольда по левому боковому каналу с мобилизацией
нисходящей ободочной кишки. Далее выполнена
мобилизация почки вдоль аорты, были выделены
почечные сосуды, которые представлены одной
артерией (выделена до аорты) и одной веной. Выполнена
мобилизация левой почки с фасцией Герота
и мочеточника, после чего мочеточник пересекли
на уровне подвздошных артерий. После того,
как левая почка и мочеточник были мобилизированы,
произвели верхнее-срединную лапаротомию
для обеспечения доступа руки хирурга к почке, в
последующем выполнена поочередная перевязка
и пересечение почечной артерии и вены с дальнейшим
извлечением левой почки из почечного
ложа донора. Брюшная полость была задренирована,
срединная рана и проколы троакаров ушиты,
наложена асептическая повязка.
Извлеченная левая почка донора была передана
врачам отделения пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ
РТ для ее подготовки к трансплантации дочери.