17. № 6 (часть 2). 2019

48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
Cпонтанный (нетравматический) разрыв пищевода
был впервые описан как комплекс симптомов
в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave и в последующем
назван его именем. Синдром Бурхаве
(СБ) обусловлен резким повышением внутрипросветного
давления в его дистальном отделе [1–3].
Этот синдром следует отличать от ятрогенной перфорации,
которая составляет 85–90% всех случаев
разрывов пищевода [4–6]. В силу анатомических
особенностей разрывы, как правило, локализуются
в левой боковой стенке нижней трети пищевода и
редко сопровождаются массивным кровотечением
[7–11].
Заболевание встречается сравнительно редко —
2–3% от всех случаев повреждения пищевода. Чаще
всего данная патология обнаруживается у мужчин
старше 50 лет, злоупотребляющих перееданием и
алкоголем [8, 12–13], хотя может встречаться и у
грудных детей [6]. Повреждения пищевода развиваются
вследствие интенсивной рвоты, которая сопровождается
повышением внутрибрюшного и внутрипищеводного
давления. При трансмуральном
повреждении стенки пищевода происходит заброс
желудочного содержимого в средостение, и развивается
медиастинит. Нередко одномоментно происходит
разрыв медиастинальной плевры с прорывом
и поступлением пищеводного и желудочного содержимого
в плевральную полость, чаще всего левую.
Большая величина дефекта пищевода, быстрое
поступление пищевых масс в средостение приводит
к бурному прогрессированию инфекции в средостении
(медиастинита) и сопровождается крайне
высокой летальностью, до 80% [8].
Классическим клиническим проявлением СБ является
триада Маклера: рвота, подкожная эмфизема
и боль в нижней части грудной клетки [14].
Тем не менее ранняя диагностика часто вызывает
у клиницистов затруднения, в связи с универсальностью
клинических проявлений и необходимостью
проведения дифференциальной диагностики
[15, 16]. На настоящий момент в РФ нет единых утвержденных
клинических рекомендаций по диагностике
и лечению спонтанного разрыва пищевода.
В период с 2002 по июнь 2019 г. в торакальных
отделениях Республиканской клинической больницы
г. Казани (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ») и Ярославской областной
клинической больнице (ГБУЗ ЯО ОКБ) было
пролечено 45 пациентов со спонтанным разрывом
пищевода (СБ). В ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» — 33 (73,3%)
пациента, в ГБУЗ ЯО ОКБ — 12 (26,7%). По половому
составу (р = 1,000), возрасту (р = 0,092), срокам
с момента перфорации (р = 0,916) и наличию сопутствующей
патологии (р = 0,743) отличий между
этими группами пациентов выявлено не было, то
есть группы пациентов из этих клиник были однородны,
что представило возможным объединить их
при дальнейшем исследовании в одну группу.
Мужчин было 40 (88,9%), женщин — 5 (11,1%).
Возраст больных — от 20 до 83 лет, средний возраст
— 49,1 ± 2,1 лет.
Предшествующая погрешность в диете (прием
большого количества пищи, жидкости, алкоголя,
газированных напитков и т. д.) выявлена у 24
(53,3%) пациентов.
Обращают на себя внимание большие сроки от
момента появления первых признаков заболевания
до момента постановки диагноза и проведения оперативного
пособия. Так, в первые сутки от начала
заболевания диагноз спонтанного разрыва пищевода
был выставлен лишь у 17 (37,8%) больных, на
вторые — у 10 (22,2%), на третьи сутки и более —
у 18 (40,0%) больных.
По наличию ошибок в диагностике и тактике,
выявленных в ходе анализа историй болезни, все
пациенты были разделены на следующие четыре
группы:
1. Ошибок нет, диагноз выставлен своевременно,
правильно, оперативное лечение выполнено
в ближайшее время после установки диагноза —
14 (31,1%) пациентов.
2. Патология была заподозрена, комплекс диагностических
мероприятий проведен в полном объеме,
но в силу каких-либо причин подтвержден не
был — 1 (2,2%) пациент.
3. Патология была заподозрена, но комплекс диагностических
мероприятий не был проведен в полном
объеме или проведен не сразу, диагноз поставлен
в поздние сроки консультантом — 16 (35,5%)
пациентов.
4. Патология не была заподозрена, комплекс диагностических
мероприятий не проводился, диагноз
был поставлен в поздние сроки консультантом —
14 (31,1%) пациентов.
Как видно, у подавляющего количества больных
— в 30 (66,6%) случаях, были сделаны как тактические,
так и диагностические ошибки (группы 3
и 4). Причем в этих группах наблюдалась наибольшая
летальность — 16 (53,3%) из 30 (100,0%) пациентов,
в то время как в группах 1 и 2 умер всего
1 (6,6%) пациент из 15 (100%). Общая летальность
среди всех групп пациентов составила 17 (37,8%)
человек. Необходимо отметить, что пациенты 1 и 2
групп, как правило, поступали сразу в торакальное
отделение, или им при поступлении в неспециализированный
стационар проводилось рентгеновская
компьютерная томография, которая при выявлении
газа в средостении помогала заподозрить патологию
пищевода. Основными причинами поздней диагностики
СБ являлись недостаточные знания врачами
данной патологии и малая настороженность в
отношении спонтанного разрыва пищевода.
После установления диагноза СБ всем пациентам
выполнялось оперативное вмешательство по экстренным
показаниям с короткой предоперационной
подготовкой, направленной на коррекцию жизненно
важных функций организма.
При выборе метода оперативного лечения принимались
во внимание следующие факторы: общее
состояние пациента к моменту выполнения операции,
расположение и величина дефекта стенки пищевода,
исходное состояние пищеводной стенки,
вовлечение в процесс плевральных полостей, наличие
и распространение гнойного процесса в средостении.
Применялись следующие виды оперативного пособия:
1. Только дренирующая операция — 4 (8,9%)
случая.
2. Шов пищевода с дренирующей операцией —
25 (55,6%) больных.
3. Эндопросветная внутрипищеводная вакуумтерапия
с дренирующей операцией — 6 (13,3%) операций;
4. Экстирпация пищевода с дренирующей операцией
— 10 (22,2%) пациентов.
Обязательным моментом при проведении оперативного
пособия у пациентов являлось наложение
гастростомы для питания.
При анализе послеоперационной летальности
было выявлено, что наименьшее значение леталь-