!№4(96) ТОМ 1 тп отпр
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
100<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
глионарной зоны от слизистой оболочки, почти на<br />
всем протяжении (не доходя 2-3 см до внутреннего<br />
сфинктера). Толстую кишку инвагинируют через<br />
заднепроходное отверстие на промежность, проводя<br />
через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную<br />
кишку резецируют, оставляя небольшой<br />
участок длиной 5-7 см свободно висящим. Избыточную<br />
часть кишки отсекают вторым этапом через<br />
15 дней после формирования бесшовного анастомоза.<br />
Операция Соаве имеет множество различных<br />
модификаций. Одной из востребованных сегодня<br />
является модификация De LaTorre-Mondragon<br />
(2000) ― эндоректальное трансанальное низведение<br />
толстой кишки [11]. В ДРКБ МЗ РТ данной<br />
модификации отдается предпочтение при ректальной<br />
и ректосигмоидной формах поражения. Отличительной<br />
ее особенностью, помимо сохранения<br />
серозно-мышечного слоя и низведения кишки через<br />
естественный аноректальный канал, является процесс<br />
проксимальной демукозации вплоть до достижения<br />
внутрибрюшинной части прямой кишки. Это<br />
обеспечивает меньший риск возникновения послеоперационных<br />
осложнений в результате возможного<br />
повреждения мочеточников и семявыносящих протоков<br />
при демукозации на коротком протяжении до<br />
промежностной части прямой кишки. Недостатками<br />
данной модификации, как и самой операции Соаве,<br />
являются интраоперационное перерастяжение<br />
анального сфинктера, ограниченное операционное<br />
поле и трудности контроля кровотечения при мобилизации<br />
толстой кишки [11]. У пациентов старших<br />
возрастных групп использование этой операции невозможно<br />
из-за трудности демукозации ректосигмоидного<br />
отдела вследствие выраженного склероза<br />
подслизистого слоя кишки при болезни Гиршпрунга.<br />
Помимо операций Свенсона и Соаве при БГ у детей<br />
(как правило, у пациентов подросткового возраста)<br />
выполнялась операция Дюамеля в модификации<br />
Г.А. Баирова (1<strong>96</strong>5 г.) с использованием жесткого<br />
зажима для пережатия кишечного анастомоза. Применение<br />
данной методики облегчает послеоперационное<br />
течение, а сама конструкция жесткого зажима<br />
Баирова облегчает формирование анастомоза [4].<br />
Операцией выбора у взрослых пациентов в 100%<br />
рассмотренных случаев была операция Дюамеля в<br />
модификации ГНЦ колопроктологии. Выполнение<br />
операции двумоментное с удалением большей части<br />
аганглионарной зоны, формированием короткой<br />
культи прямой кишки и наложением конце-бокового<br />
анастомоза. Специфика выбора оперативного вмешательства<br />
у взрослых обусловлена доминированием<br />
наданальной формы поражения прямой кишки и<br />
рубцовым процессом в стенке пораженного органа<br />
с потерей ее эластичности.<br />
У 7 (35%) взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга,<br />
осложненной хронической обтурационной<br />
толстокишечной непроходимостью и выраженной<br />
дилатацией декомпенсированно-расширенного отдела<br />
хирургическое лечение проводили в 2 или 3<br />
этапа. Первый ― выведение двуствольной илеостомы<br />
для разрешения хронической обтурационной<br />
толстокишечной непроходимости, второй ― радикальная<br />
операция, третий этап ― устранение илеостомы.<br />
В единичных наблюдениях второй и третий<br />
этапы операции совмещали в рамках одного вмешательства.<br />
Ранний послеоперационный период осложнился у<br />
9 (12%) детей и у 4 (20%) взрослых. Послеоперационные<br />
осложнения у детей представлены: спаечной<br />
кишечной непроходимостью (3), потребовавшей<br />
выполнения релапоротомии, несостоятельностью<br />
анастомоза (1), анастомозитом (2), недостаточным<br />
функциональным эффектом (3). У взрослых ― спаечной<br />
кишечной непроходимостью, частичным некрозом<br />
низведенного сегмента кишки, что потребовало<br />
выполнения релапаротомии. У 2 пациентов, на<br />
отдаленных сроках ― формированием стриктуры в<br />
зоне колоректального анастомоза, выполнено рассечение<br />
стриктуры. Послеоперационной летальности<br />
за исследуемый временной период не было в<br />
обеих возрастных группах.<br />
Обсуждение<br />
Болезнь Гиршпрунга ― аномалия развития, характеризующаяся<br />
врожденным отсутствием или<br />
значительным уменьшением ганглиев интрамуральных<br />
нервных сплетений кишечной стенки всей<br />
толстой кишки или ее части [12, 13]. Существуют<br />
варианты заболевания с минимальной выраженностью<br />
симптомов, что позволяет части пациентов<br />
доживать до зрелого возраста, даже не подозревая<br />
о наличии у них порока развития толстой кишки.<br />
Такие пациенты представляют собой особую категорию<br />
больных, требующую нестандартной оценки<br />
и индивидуального подхода. Это позволяет рассматривать<br />
болезнь Гиршпрунга у взрослых в качестве<br />
отдельной формы заболевания, имеющей специфику<br />
диагностики и лечения.<br />
Нами представлены клинико-диагностические<br />
критерии болезни Гиршпрунга у взрослых, которые<br />
включают в себя: запоры в анамнезе с детского<br />
возраста; наличие зоны относительного сужения в<br />
дистальных отделах толстой кишки с супрастенотическим<br />
расширением на ирригограммах; отсутствие<br />
ректоанального рефлекса при сонографии. При совокупности<br />
указанных признаков может быть установлена<br />
болезнь Гиршпрунга.<br />
Реабилитация пациентов с аномалиями развития<br />
и положения толстой кишки остается одной из наиболее<br />
сложных проблем в колопроктологии. Лечение<br />
болезни Гиршпрунга у взрослых, как и у детей,<br />
в настоящее время возможно только хирургическим<br />
путем. Задачей лечения является нормализация<br />
пассажа кишечного содержимого по толстой кишке<br />
и беспрепятственная его эвакуация через анальный<br />
канал. Этой цели можно добиться с помощью полного<br />
исключения аганглионарной зоны из кишечного<br />
транзита и восстановления эвакуаторной способности<br />
вышележащих отделов толстой кишки<br />
Для хирургического лечения болезни Гиршпрунга<br />
предложены различные оперативные вмешательства<br />
(операции Соаве, Свенсона), однако они<br />
применяются главным образом у детей, и их выполнение<br />
у взрослых пациентов значительно ухудшает<br />
функциональные результаты лечения [14].<br />
В настоящее время методом выбора хирургического<br />
лечения болезни Гиршпрунга у взрослых является<br />
операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии<br />
МЗ РФ им. А.Н. Рыжих.<br />
Заключение<br />
1. Болезнь Гиршпрунга является тяжелой врожденной<br />
аномалией, которая нередко сочетается с<br />
другими врожденными пороками развития.<br />
2. Данная патология наиболее часто встречается<br />
в детском возрасте, однако при непротяженном<br />
аганглионарном сегменте заболевание может проявиться<br />
в более позднем возрасте по мере декомпенсации<br />
моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного<br />
тракта.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1