!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 83 холедохолитиаза. В литературе представлены множество исследований посвященных ЭПСТ при холедохолитиазе. Анализ клинического материала, включающего более 8 тысяч процедур показывает, что эффективность ее достаточно высока и колеблется от 69 до 98%. Однако существует стабильно высокая частота местных осложнений, колеблющихся от 3 до 25%. К ним относятся острый панкреатит ― 1-8%, перфорации ― 0,3-2%, кровотечения ― 2,6-12%. Уровень летальности при ЭПСТ ― 0,2-1%. Фриман (1996 г.) сообщил о 2347 проведенных ЭПСТ по поводу холедохолитиаза с эффективностью 83%, при общем количестве осложнений ― 17%, летальности ― 0,3%. Его данные наиболее приближены к средним значениям зарубежной литературы. По данным российских авторов, камни удается удалить в 82-96%, количество ранних послеоперационных осложнений составляет 4-13,5% при летальности до 1,6% [3, 4]. Неэффективность ЭПСТ может быть обусловлена такими анатомичексими особенностями, как парафатериальный дивертикул, состояние после резекции по Б-2, дисфункция сфинктера Одди. Высокий риск осложнений присутствует у больных с циррозом печени или коагулопатиями (14,3-16,6%). К более поздним осложнениям (5,2-24%) относят развитие дуоденобилиарного рефлюкса, развитие холангита, холецистита с циррозом печени, рецидивного холедохолитиаза. Причиной поздних осложнений является нарушение сфинктерного аппарата БДС. [4]. Наибольшие проблемы в отдаленном периоде после ЭПСТ отмечают больные молодого возраста. Большинство авторов связывают неудачи ЭРПХГ с опытом врача, так центрах, где это количество менее 100 в год, частота осложнений значительно выше. В 12-18% случаев неэффективность литоэкстракции связана с размерами конкремента (более 1,5 см) или неполной папиллотомии [5]. Помимо удаления камней ЭПСТ позволяет корригировать папиллостеноз, выполнить санацию билиарной системы, восстановить пассаж желчи. Общепринятыми показаниями к ЭПСТ являются: 1. Камни, вклиненные в БДС; 2. Рецидивные и резидуальные камни после холецистэктомии; 3. Холедохолитиаз с механической желтухой при противопоказаниях к операции; 4. Множественные мелкие конкременты; 5. Гнойный холангит при узком холедохе; 6. Папиллостеноз длиной менее 1,5-2 см. Для выполнения папиллосфинктеротомии используется дуоденоскоп с боковой оптикой при 15 градусах, с биопсийным каналом не менее 2,5 мм, набор папиллотомов (фторопластовый катетер с электропроводником на конце различных модификаций) и электрохирургический генератор. Как правило, операция проводится под рентгеноскопическим контролем. Вмешательство выполняется под местной анестезией с обязательной премедикацией, с введением 1-2% раствора промедола, 0,1% раствора атропина сульфата, 1% раствора димедрола. Существует канюляционный способ рассечения БДС, когда папиллотом вводится в канал, и затем при натягивании струны производится коагуляционное рассечение «крыши» сосочка. Необходимая длина разреза, может быть, достигнута одномоментно или в несколько этапов. Длина размера колеблется от 6 до 30 мм. Канюляционный способ возможен у 85- 95% пациентов. Некануляционный способ используется при вклиненном в сосочек камне или стенозе БДС. Рассечение при этом производится торцевым электродом от устья кверху. Удаление камней после папиллотомии осуществляется с помощью корзины Дормиа, баллоном Фогарти небольшие камни могут быть вымыты. Рисунок 1. Ретроградная эндоскопическая экстракция камня с помощью баллона Фогарти Эндоскопическая баллонная дилятация (ЭПД) Альтернативой папиллотомии для доступа к холедоху является эндоскопическая баллонная дилятация предложенная в 1983 году M. Staritz [6]. Метод был разработан с целью снизить количество ранних ЭПСТ и сохранения сфинктера Одди. Однако ряд авторов: Kozarek R.A.,1988 и Bader M., 1986 представили противоположные данные о более высокой частоте развития панкреатита. Поэтому данная методика долгое время не применялась. В последующих работах была доказана эффективность и безопасность ЭПД в том числе и при крупных конкрементах [6, 8, 9]. Основным показанием ЭПД на сегодняшний день является: склонность к кровотечению, цирроз печени, измененная анатомия БДС, мелкие конкременты у больных молодого возраста. Сохранение сфинктера у молодых больного позволяет избежать отдаленных осложнений: рефлюксхолангита, гепатита, цирроза печени [7]. Эндоскопическая литотрипсия Стремление удалить крупные камни транспапиллярным путем привело к внедрению различных методов контактной литотрипсии [11]. Контактная электрогидравлическая фрагментация камней, проводимая через транспапиллярную холедохоскопию достигается в 100% случаев [12]. А очищение протока происходит в 81% случаев. Несколько выше результаты при использовании контактной лазерной транспапиллярной литотрипсии ― 87-90% [13]. Сходные результаты достигаются при экстракорпоральной пьезоэлектрической литотрипсии [14, 15]. При признаках холангита, с целью санации холедоха, ЭПСТ может быть закончено назобилиарным дренированием или установкой стента [16]. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
84 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 Лапароскопическая эксплорация холедоха Первые сообщения о одномоментном лапароскопическом лечении холецистохоледохолитиаза появились в 1994-1995 годах (Берсиг, Дион, 1994; Депаула, Филипс, 1995). В последующие 5 лет методика быстро распространилась в США и в Западной Европе. К 2000 году мы обнаружили 48 сообщений о 4 тысячах операций. За этот период была разработана методика, основные принципы, необходимый инструментарий для этой процедуры, определены показания, выявлены типичные осложнения. Накопленный опыт свидетельствовал о высокой эффективности 75-100% лапароскопического, как чрезпузырного, так и холедохотомичекского доступа для лечения холедохолитиаза. Более половины авторов применяли холедохоскопический контроль, чаще для экстракции использовалась корзина Дормиа. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений колебалась 1-15,8%. Типичными осложнениями были кровотечения и желчеистечение. Частота конверсий составляла 1,2-18%, с послеоперационной летальностью 0,3-2%. В ряде случаев при неполной санации холедоха выполнялась послеоперационная ЭПСТ от 2-28%. Необходимо ответить, что результаты были в значительной степени лучше у авторов, представляющих опыт более 100 операций. Для сравнения был проведен анализ сообщений за последние 5 лет, включающий 2 тысячи операций. При сопоставлении результатов с разницей в 10 лет, можно сделать вывод, что разброс показателей по эффективности и частоте осложнений стал значительно меньше 80-100%, и 1-8% соответственно. Частота конверсий снизилась практически до нуля. И в значительной степени сократилось количество дополнительных процедур папиллотомий и литотриписий. Появление эффективной лапароскопической технологии одномоментного лечения холецистохоледохолитиаза вызвало дискуссию со сторонниками двухэтапного лечения, которая продолжается до настоящего времени. Для решения вопроса, что лучше одномоментное лапароскопическое или двухэтапное эндоскопическое вмешательство, были проведены несколько проспективных мультицентровых рандомизированных Таблица 1. Сравнительные данные ЭПСТ и лапароскопической холедохолитоэкстракции (R.J. Rosenthal и соавт., 1998) Одноэтапный метод Преимущества: ― низкая стоимость; ― более короткое пребывание на койке; ― потенциально снижает количество тяжелых осложнений. Недостатки: ― технически более сложно; ― требует дорогостоящего оборудования; ― удлинение времени операции; ― высокая стоимость самой операции. Двухэтапный метод Преимущества: ― укорочение времени операции; ― технически менее сложный; ― менее затратное оборудование. Недостатки: ― длительное пребывание в больнице; ― высокая общая стоимость лечения; ― потенциально повышает количество тяжелых осложнений; ― необходимость в двух отдельных процедурах. исследований [17-21]. В 1999 году A. Cuschieri с соавт. привели результаты сравнительного исследования проведенного под эгидой EAES. Оценивались интраоперационные и послеоперационные осложнения (кровотечения, желчеистечение, холангит, перитонит, панкреатит), эффективность санации холедоха, уровень конверсии, летальность, длительность пребывания на койке. Основываясь на его данных, EAES сделал вывод, что выбор способа холедохолитиаза должен зависеть от оснащенности, опыта и традиций клиники. Было обращено внимание, что одномоментный доступ имеет потенциально меньшую частоту ассоциированных местных осложнений, в основном это желчеистечение, тогда как, папиллотомии приводят к таким серьезным жизненно-опасным осложнениям, как панкреонекроз, перфорация двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Также было отмечено, что лапароскопическая эксплорация обладает преимуществом одномоментности и не требует проведение двух наркозов. По данным американских авторов [22], к преимуществам одномоментного лечения относит более низкую стоимость, более короткое пребывание на койке, а к недостаткам относит необходимость более сложного операционного оборудования и удлинение оперативного времени. И также отмечают, что папиллотомия может приводить к более опасным осложнениям (см. табл. 1). Японские авторы [23] также указывает на большую безопасность лапароскопического вмешательства при крупных камнях, возможность сохранения сфинктера Одди, особенно у больных молодого возраста. В приведенных выше работах были сделаны попытки выделить показания для одномоментной и двухмоментной операции. Лапароскопический подход был рекомендован для функциональнооперабельных больных с крупными конкрементами при расширенном холедохе. Двухэтапное лечение более показано при: тяжелом состоянии больного, мелких конкрементах, узком холедохе, воспалительных изменениях в гепатобилиарной зоне и анатомических аномалиях. По данным отечественной литературы современной России преобладает двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза. Однако отмечается неуклонный рост одномоментных вмешательств и увеличивается число его сторонников. Этапы и принципы лапароскопической операции на холедохе не отличаются от открытых операций. Камни из общего желчного протока могут быть удалены через пузырный проток или холедохотомное отверстие. Визуальный контроль за захватом и удалением камней может выполняться с помощью холедохоскопии, рентгеноскопии, ультразвука. Для захвата и удаления камней используется корзина Дормиа, эндоскопические петли, зонд Фогарти, ирригация, мягкие металлические холедохиальные ложки, используемые в открытой хирургии. Корзина Дормиа и зонд Фогарти не эффективны при «трудноудалимых» камнях: камни, вклиненные в сфинктер Одди, плотные большие камни и камни, формирующие дивертикул или стриктуру холедоха. В этих случаях необходимы дополнительные процедуры: литотрипсия, папиллотомия или баллонная дилятация. Для литотрипсии предложены различные виды энергии: лазерная [24], механическая [25], ударно-волновая [26], гидродинамическая, пневматическая [27]. Выбор метода зависит от наличия инструментария и опыта хирурга. Наиболее эффек- ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34: 32 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 83: 82 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?