!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 183 ния пациентов с данной патологией стали более частыми, что скорее можно объяснить улучшением диагностики, благодаря современным методам обследования, что в свою очередь привело к возрастанию интереса со стороны специалистов, занимающихся патологией стопы. [4]. Для дифференциальной диагностики при характерных клинических симптомах необходимы познания в области травматологии, ортопедии, неврологии и ревматологии. К сожалению, мы должны констатировать плохую информированность врачей первичного звена в вопросах диагностики и тактики лечения невромы Мортона. Впервые это заболевание описано Durlacher в 1845 г. как форма болезни подошвенного нерва между 3 и 4 плюсневыми костями. Однако большинство авторов связывают этот синдром с именем хирурга Томаса Мортона (Th. Morton, 1876), который предположил, что в результате защемления ветвей подошвенного нерва в тканевом пространстве между головками 3 и 4 плюсневых костей развивается неврома [5]. Патогенез Неврома Мортона относится к группе туннельных невропатий, характеризующихся длительным сдавлением подошвенных пальцевых нервов под глубокой поперечной метатарзальной связкой, натянутой между головками II-IV плюсневых костей при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах [4, 6]. Преимущественная локализация процесса в третьем межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими особенностями иннервации этой области [4]. Если общие подошвенные нервы первого и второго межплюсневых промежутков являются ветвями медиального, а четвертого ― латерального подошвенного нерва, то в третьем промежутке общий подошвенный пальцевой нерв формируется веточками из латерального и медиального подошвенных нервов и почти сразу делится на собственно пальцевые нервы к наружному краю 3 и внутреннему краю 4 пальцев (аналогично срединному и локтевому нервам на кисти) (рис. 1). Встречающуюся иногда другую локализацию процесса во втором или четвертом межплюсневом промежутках можно объяснить индивидуальной особенностью анатомического строения [4]. По мнению Koppel и Thomson [5], при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами, таким образом, невропатия имеет компрессионнотракционный характер. Особенностью периферических нервов является то, что они приспосабливаются к существенным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений нерва в ложе [6]. Подобная адаптация осуществляется за счет высокоамплитудных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневральное движение. Стенозирующие патологические процессы могут нарушать работу этого механизма. Патогенез туннельных невропатий включает увеличение объема периневральных тканей, повышение тканевого давления внутри туннеля, нарушение кровообращения в компримированном участке, гиперфиксацию нерва [6]. Необходимо отметить, что неврома Мортона не истинная опухоль, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала [8]. НМ возникает в тех случаях, когда имеется избыточное давление на плюсневую область. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает при уплощении или отсутствии поперечного свода стопы при поперечном плоскостопии [8]. В норме при ходьбе и стоянии давление массы тела на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть стопы возрастает, пальцы в плюснефаланговых суставах разгибаются при ношении обуви на высоком каблуке, при сидении на корточках, катании классическим ходом на лыжах (рис. 2). Клиника и диагностика Клиническая картина НМ достаточно характерна. На фоне постоянной боли и парастезий в области Рисунок 1. Схематическое изображение иннервации дистальных отделов стопы, расположения межпальцевых ветвей большеберцового нерва. Стрелкой указано расположение невромы Мортона [из 7] Рисунок 2. Компрессия подошвенного пальцевого нерва (1)под глубокой поперечной метатарзальной связкой при характерных нагрузках [из 6] ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
184 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 головок плюсневых костей возникают приступы резких, «жгучих, стреляющих» болей. Боль иррадиирует во 2-3-4 пальцы и часто заставляет пациента остановиться, снять обувь и массировать болезненный участок и пальцы подчас в неподходящей ситуации. Иногда к боли может присоединяться чувство онемения 4 пальца. Болевой синдром провоцируется переразгибанием в плюснефаланговых суставах, что бывает при приседании, работе в положении сидя на корточках, на носках, а также в связи с ношением обуви на высоких каблуках, особенно при наличии поперечного плоскостопия. При осмотре внешних признаков заболевания, как правило, не бывает, редко можно заметить отечность тыла стопы над 2-3-4 плюснефаланговыми суставами. Большинство авторов считает, что для диагностики НМ достаточными являются сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр, при котором часто выявляется болезненность при поколачивании головок 3 и 4 плюсневых костей (положительный симптом Тиннеля). Реже выявляются чувствительные нарушения в виде гипостезии кончиков соответствующих пальцев стоп и гиперестезии их подошвенной поверхности. Резкая локальная болезненность с иррадиацией в смежные пальцы при глубокой пальпации между головками плюсневых костей (симптом Молдера) делает диагноз весьма вероятным. Высоко специфичны для диагностики НМ компрессионный тест, когда сдавление(сближение) головок плюсневых костей воспроизводит характерную боль, а также позиционная провокация сдавления и дистракции пальцевых нервов ― приседание на носках. После подобной провокации в течение нескольких минут появляются боль в области плюснефаланговых суставов, а затем специфические жгучие боли в подошве и пальцах. Рентгенологическое исследование не является актуальным при НМ [4, 8]. По данным литературы, сопоставимую диагностическую ценность имеют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 8]. Рисунок 3. УЗИ 3 межпальцевого промежутка. Визуализация гипоэхогенного округлого опухолевидного образования ― невромы Мортона Материал и методы Под наблюдением находились 34 пациента с НМ в возрасте от 24 лет и старше. Женщин было 31, мужчин ― 3. У 5 пациентов НМ диагностирована на обеих стопах. Типичное расположение невромы в 3 межплюсневом промежутке (между головками 3 и 4 плюсневых костей) отмечено в 30 случаях, атипичное во 2 промежутке ― в 3 случаях. В 1 случае у танцовщицы 25 лет на левой стопе выявлена неврома 5 мм между головками 2 и 3 плюсневых костей, на правой стопе ― между головками 3 и 4 плюсневых костей образование 8 мм и между 2 и 3 плюсневыми костями ― 4 мм. Величина невром, по УЗИ данным, была от 4 до 23 мм. У 21 пациента с НМ отмечено поперечное плоскостопие, у 2 отмечался высокий продольный свод стопы. При рентгенологическом исследовании передних отделов стоп специфических изменений для НМ не обнаружено. Ультразвуковая диагностика и оценка туннельного синдрома на стопе (неврома Мортона) может быть выполнена на ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками 5-17 МГц (зависит от конституции пациента и глубины сканирования) [9]. Положение пациента лежа на животе с выпрямленной нижней конечностью (подошвенный доступ), либо сидя с согнутой в коленях ноге, стопа на кушетке (доступ по тыльной поверхности). Поперечное сканирование: датчик несколько проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов. Продольное сканирование: датчик поочередно устанавливался в исследуемых межплюсневых промежутках. При серошкальной визуализации на фоне гиперэхогенной ткани (жир, соединительная ткань) в межплюсневых промежутках визуализируется гипоэхогенное округлое или овальное образование с нечеткими контурами (рис. 3). При ЦДК и ЭД может быть гиперваскуляризация за счет эпиневральных и периневральных сосудов. Трудности могут быть из-за близкого расположения головок плюсневых костей, в этих случаях максимально раздвигаем пальцы стопы руками. МРТ исследование мы провели у 3 пациентов с типичной клиникой, после УЗИ подтверждения диагноза. Исследование проводилось на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Невромы диаметром 4-8 мм на МРТ нам выявить не удалось. Высокая стоимость и длительность исследования при сомнительной диагностической значимости делают данную методику при подозрении на НМ, с нашей точки зрения, нецелесообразной. Ультразвуковое исследование стопы позволяло визуализировать различного размера образования, при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов с по дозрением на неврому Мортона мы, как и [10], МРТ не использовали. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1 Лечение Всем пациентам назначали консервативное лечение. Оно включало ношение рациональной обуви с плоской подошвой или невысоким (2-4 см) каблуком с широким носком. Болезненный передний отдел стопы разгружали ортопедическими стельками с выкладкой продольного и поперечного сводов. При стойком болевом синдроме и неэффективности ортопедической и постуральной коррекции, местно в область невромы вводили раствор дипроспана 1,0 на новокаине или лидокаине.
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134: 132 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 183: 182 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?