!№4(96) ТОМ 1 тп отпр
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
72<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
циемия не наступает, чему способствует контроль<br />
со стороны тиреокальцитонина, который также усиливает<br />
и секрецию фосфора. Таким образом, при<br />
ХБП 2–3-й стадии уровни фосфора и кальция остаются<br />
нормальными, а уровень паратгормона постепенно<br />
повышается.<br />
У пациентов с ХБП 3–4-й стадии в различные сроки<br />
развивается сначала функциональный, а затем<br />
абсолютный дефицит витамина D3 (кальцидиола<br />
и затем кальцитриола) за счет уменьшения массы<br />
функционирующей паренхимы, продуцирующей<br />
1-a-гидроксилазу. Основное патоморфологическое<br />
следствие развивающейся недостаточности витамина<br />
D — нарушение минерализации костной ткани.<br />
Таким образом, при ХБП 3–4-й стадии уровень<br />
фосфора в крови остается еще нормальным, имея<br />
тенденцию к повышению, уровень кальция остается<br />
нормальным, имея тенденцию к понижению, уровень<br />
ПТГ постепенно повышается, уровни витамина<br />
D3 и его активного метаболита постепенно снижаются.<br />
При достижении ХБП 5-й стадии функциональный<br />
дефицит витамина D переходит в органический,<br />
так как из-за резкого снижения выработки<br />
1-a-гидроксилазы практически прекращается синтез<br />
активного метаболита витамина — кальцитриола.<br />
В связи с этим, для лечения ХБП 5-й стадии<br />
KDOQI не рекомендуют назначать нативный витамин<br />
D, отдавая приоритет активным формам витамина<br />
D3 или D2. Формирующийся дефицит витамина<br />
D обусловливает развитие гипокальциемии.<br />
Таким образом, при ХБП имеют место нарастающая<br />
гиперфосфатемия, гипокальциемия, дефицит витамина<br />
D (особенно его активного метаболита) и все<br />
нарастающая выработка ПТГ [2].<br />
Представляем клинический случай ведения пациентки<br />
с минерально-костными нарушениями при<br />
ТХПН, получающей программный гемодиализ.<br />
Больная Б., 1988 г.р., в возрасте 20 лет стала<br />
отмечать появление болей в поясничной области,<br />
слабость, утомляемость. Начала наблюдаться у терапевта<br />
по месту жительства, была впервые выявлена<br />
почечная недостаточность. Патогенетической<br />
терапии не получала. Наблюдалась у терапевта в<br />
поликлинике по месту жительства, проводился контроль<br />
анализов. В 2010 году выявлена первая беременность,<br />
протекала без особенностей, родился<br />
здоровый ребенок в срок. Ухудшения самочувствия<br />
не отмечалось. В декабре 2014 году стали появились<br />
боли в поясничной области, слабость, плохой<br />
аппетит, тошнота, рвота. В январе 2015 года к вышеперечисленным<br />
жалобам присоединились боли в<br />
тазобедренных и коленных суставах, одышка при<br />
физической нагрузке. В период с января по март<br />
больная отмечала похудание более чем на 10 кг,<br />
ограничение подвижности в коленных и тазобедренных<br />
суставах. Больная была госпитализирована<br />
в нефрологическое отделение РКБ МЗ РТ для<br />
определения дальнейшей тактики лечения. На момент<br />
осмотра подвижность суставов была резко<br />
ограничена. Больная с трудом преодолевала участок<br />
длиной 2-3 метра. Все вышеперечисленные<br />
жалобы сохранялись. Лабораторные показатели<br />
азотемии на момент госпитализации: креатинин ―<br />
455 мкмоль/л, мочевина ― 46 ммоль/л, натрий ―<br />
139 ммоль/л, калий ― 4,8 ммоль/л. Скорость клубочковой<br />
фильтрации по MDRD ― 10 мл/м*1,73м 2 .<br />
Также у больной отмечалась анемия: гемоглобин<br />
― 84 г/л, эритроциты ― 3,72*10 12 /л, гематокрит ―<br />
30%. При этом отмечалось сохранность диуреза до<br />
1,5 л/сутки, отеков не было. Решением врачебного<br />
консилиума предложено начать заместительную<br />
почечную терапию методом (ЗПТ) программного<br />
гемодиализа (ПГД). 04.03.2015 г. был имплантирован<br />
двух просветный диализный катетер в правую<br />
внутреннюю яремную вену справа надключичным<br />
доступом и начат вводный (1-й день лечения ― 2<br />
часа гемодиализа, 2-й ― 2 часа, 3-й ― 3 часа), а<br />
затем ПГД 12 часов в неделю. Ультрафильтрация<br />
больной не проводилась, ввиду сохранной остаточной<br />
функции почек, отсутствие отечного синдрома<br />
и стабильной гемодинамики в пределах 110/60-<br />
118/64 мм рт. ст. Диализ проводился на бикарбонатном<br />
диализате с глюкозой 5,5 ммоль/л, кальций<br />
1,5 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л;<br />
скорость кровотока 250 мл/мин с постепенным увеличением<br />
на 10 мл/мин еженедельно до 300 мл/<br />
мин, скорость потока диализа 500 мл/мин, температура<br />
37ºС, диализатор с площадью поверхности<br />
мембраны 1,5 м 2 , материал синтетика. В качестве<br />
стабилизации крови использовался гепарин 5000<br />
анти-Ха МЕ/1,0 мл внутривенно болюсно во время<br />
каждого диализа. Ежедневно на ночь больная применяла<br />
внутрь ацетилсалициловую кислоту 125 мг.<br />
На фоне диализной терапии состояние больной<br />
улучшилось: уменьшились боли в суставах, стала<br />
появляться подвижность, одышка при физических<br />
нагрузках не беспокоила, улучшился аппетит.<br />
Показателей азотемии снизились: креатинин<br />
― 386-274-233 мкмоль/л, мочевина ― 16-13-12<br />
ммоль/л.<br />
25.03.2015 г. сформирована дистальная артериовенозная<br />
фистула (А-В) левого предплечья. Производился<br />
ежедневный контроль показателей азотемии.<br />
Были взяты анализы на интактный паратгормон<br />
(иПТГ), общий кальций (Са), фосфор (Р), показатели<br />
были изменены: иПТГ ― 1100 пг/мл, Са<br />
― 1,65 ммоль/л, Р ― 2,36 ммоль/л. Больной был выставлен<br />
диагноз: Минерально-костные нарушения<br />
L-тип. Назначены: гипофосфатная диета, альфадол<br />
кальция по 1 мкг в сутки. В дальнейшем больной<br />
было рекомендовано прохождение УЗИ паращитовидных<br />
желез с последующим решением о подборе<br />
тактики лечения.<br />
Коррекция анемии проводилась эритропоэтином<br />
альфа и бета в дозировке 12000 МЕ подкожно в<br />
неделю, железа (III) гидроксида сахарозный комплекс<br />
100 мг внутривенно, 1 раз в неделю. Сохранялась<br />
анемия легкой степени: уровень гемоглобина<br />
106 г/л.<br />
Средние показатели KT/V ― 1,7-1,9, степень снижения<br />
мочевины ― 75-80%. «Сухой вес» пациентки<br />
составлял 43 кг. Междиализная прибавка в весе<br />
0 кг.<br />
8.04.2015 г. произведена пункция А-В фистулы,<br />
со стабильным кровотоком, скорость кровотока<br />
250 мл/мин с последующим постепенным увеличением<br />
до 300 мл/мин. Больная выписана из отделения<br />
нефрологии в удовлетворительном состоянии.<br />
В динамике отмечалось увеличение общего<br />
кальция до 2,35 ммоль/л, снижение фосфора ― до<br />
1,80 ммоль/л; уровень иПТГ проследить не удалось.<br />
Даны рекомендации о дальнейшей тактике лечения,<br />
о необходимости получения диализной терапии<br />
в амбулаторном центре/отделении по месту<br />
жительства.<br />
Таким образом, на фоне диализной терапии происходит<br />
снижение показателей азотемии, МКН, что<br />
в свою очередь благоприятно сказывается на само-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Change language