!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 185 Блокада с дипроспаном применялась нами в 3 вариантах: 1. При наличии клинических признаков НМ, но не проведенном УЗИ исследовании разводили дипроспан 1,0 в растворе новокаина 0,5% - 20,0 для двух стоп или 10,0 ― для одной стопы и блокировали 2-3-4 межплюсневые промежутки в строго асептичных условиях (13 пациентов, которые не включены в собственные материалы, на 15 стопах) дважды с интервалом 1 месяц. 2. При УЗИ подтвержденном НМ блокировали соответствующий межплюсневый промежуток в области головок костей раствором новокаина 0,5% - 5,0 + дипроспан 1,0 (25 больных на 28 стопах) дважды с интервалом 1 месяц. 3. При УЗИ подтвержденном НМ и под УЗИ контролем блокада выполнялась непосредственно в неврому раствором лидокаина 2% - 1,0 + дипроспан 1,0 (9 больных на 11 стопах). 1 вариант блокады мы применяли в амбулаторных условиях при отсутствии возможности провести УЗИ исследование. Мы полагаем, что основной лечебный эффект после блокады дипроспаном начинается через 2-3 дня. Все пациенты этой группы находились в прямом контакте. Они в течение 1-й недели сообщали о купировании боли и в дальнейшем после месячного наблюдения и повторной блокады не обращались. После блокады по 2 варианту мы лишь в 1 случае у пациента страдавшего около двух лет двусторонней НМ в типичных локализациях размерами 21 мм и 11 мм не получили эффекта. Повторная блокада через 1 месяц по 3 варианту под УЗИ контролем в саму неврому также не дала эффекта, было запланировано оперативное лечение. После блокады по 3 варианту не было эффекта у 2-х (включая и пациента, перешедшего из 2 варианта) пациента, вследствие чего было принято решение об оперативном лечении. Следует отметить, что во всех случаях применения блокад с раствором дипроспана мы не наблюдали каких-либо осложнений, однако у пациентов старшей возрастной группы (50 лет и выше) для профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов, инсульта и инфаркта мы применяли клексан в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции дипроспана. В случае отсутствия эффекта (2 пациента) производили оперативное лечение. Методика операции Под местной анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, под проводниковой анестезией из дугообразного разреза по тыльной поверхности в проекции головок 3, 4 плюсневых костей в 3 межпальцевом промежутке производили доступ к общепальцевому нерву. В обоих случаях пальцевые нервы имели характерное утолщение с их сдавлением окружающими тканями, что вызывало образование соединительной ткани вокруг нерва, которая в свою очередь усугубляла сдавление пальцевых нервов в межплюсневых промежутках на уровне головок плюсневых костей (рис. 4). Производилось иссечение общепальцевого нерва выше и ниже места утолщения (рис. 5). После чего рана ушивалась послойно. В послеоперационном периоде пациенты отмечали купирование характерных «стреляющих» болей отсутствие чувствительности соответствующих пальцев. Через 3 недели после операции, после снятия швов, проводили стандартное реабилитационное лечение, включающее процедуры для купирования воспалительного процесса и улучшения микроциркуляции: прием нестероидных противовоспалительных и сосудистых препаратов, массаж, магнитотерапия, фонофорез 1% гидрокортизоновой мази и т.п. Рисунок 4. Интраоперационное фото. Расположение невромы Мортона в 3 межпальцевом промежутке Рисунок 5. Иссеченная неврома Мортона ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
186 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 Результаты и обсуждение Отдаленные исходы изучены в срок от 1 до 3 лет у всех 34 пациентов. 32 из них лечились консервативно и 2 ― оперативно. У оперированных пациентов боли купировались. У 6 пациентов после блокад на сроке свыше 1 года отмечены периодические умеренные боли после длительной ходьбы. Наш опыт свидетельствует о том, что правильная диагностика возможна при знании клиники НМ, провоцирующих факторов и УЗИ исследования. Лечение невромы Мортона следует начинать консервативно: рациональная обувь на низком каблуке, коррекция плоскостопия ортопедическими изделиями. При упорном болевом синдроме показано введение в область невромы или в саму неврому под УЗИ контролем раствора глюкокортикоида, предпочтительно дипроспана по одному из наших вариантов. Применение гормонального препарата должно быть выполнено со всей осторожностью, с учетом возможных осложнений и строго по информированному согласию пациента. Для профилактики венозных тромбозов следует использовать современные антикоагулянты у лиц группы риска. При отсутствии эффекта от консервативного лечения невромы показано оперативное лечение. Выводы 1. Неврома Мортона ― компрессионнотракционная невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (наиболее часто 3 нерва). Чаще встречается у женщин с поперечным плоскостопием, предпочитающих ношение обуви на высоких каблуках, а также у лиц, работающих сидя на корточках или длительно пребывающих на ногах. 2. Критериями диагноза НМ являются характерные боли, симптомы Тиннеля, Молдера, компрессионный тест, наличие (обнаружение) невромы при УЗИ исследовании стопы. 3. Основной метод лечения НМ ― консервативный, который включает ношение рациональной обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия, блокады глюкокортикостероидов (дипроспан). 4. Неэффективность консервативного лечения НМ является показанием для оперативного лечения ― невролиза или иссечения невромы. ЛИТЕРАТУРА 1. Burzykowski G., Molenberghs D., Abeck E. et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles project // Mycoses. ― 2003. ― №46. ― С. 496-505. 2. Bardelli M., Turelli L., Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia // Foot Ankle Surg. ― 2003. ― №9. ― С. 79-85. 3. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В. и др. Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике // Кафедра травматологии и ортопедии. ― 2015. ― №3 (15). ― С. 21-24. 4. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2006. ― №1. ― С. 76-81. 5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике. ― М.: Медпресс, 1999. ― 372с. 6. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. ― 2013. ― №4. ― С. 10-20. 7. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2007. ― №5. ― С. 92-98. 8. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона // Клиническая медицина. ― 2006. ― №11. ― С. 70-73. 9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2011. ― №4. ― С. 43-56. 10. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М, и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. ― 2008. ― №3 (49). ― С. 42-46. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136: 134 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 185: 184 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?