!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 39 повлиять, что обуславливает негативный исход [1]. Среди этиологии данного заболевания существует множество теорий, таких как аномалия эритроцитов, недоразвитие сосудисто-нервной сети тазобедренного сустава, генетическая мутация. В конечном итоге, не существует мнения, которое бы устраивало всех исследователей, поэтому заболевание принято считать идиопатическим и мультифакторным, что обуславливает сложность выбора и подбора этиопатогенетического лечения [2]. С одной стороны, негативный исход с развитием деформирующего артроза, при правильно подобранном и проведенном оперативном лечении, достигает 20%. В то же время отдаленные результаты в течении 20 лет после окончания процесса болезни Пертеса в 20% требуют полной замены сустава [2]. Так же отмечено, что оперативное лечение в виде остеотомий бедренной кости является фактором осложняющим последующее эндопротезирование тазобедренного сустава. Из статистических данных известно, что двусторонняя форма встречается в 10-20% случаях, что так же затрудняет проведение оперативного лечения при сохранении мобильности пациента [3]. C другой же стороны, трудность выбора консервативного метода лечения, обуславливает положительный исход заболевания в 30-50% случаев, с восстановлением сферичности головки бедренной кости, без существенных статистических различий выбранной методики [4]. Изучение истории консервативных методов лечения наиболее актуально, как ввиду ограничений в применения оперативного лечения, так и из-за перспективы и относительной легкости его применения, в условиях обычной больницы и отсутствия опытных ортопедов, специализирующихся на заболеваниях тазобедренного сустава у детей. Для простоты обработки информации в данной работе, мы распределили основные методы лечения по трем группам по принципам воздействия, таким как отсутствие нагрузки на сустав, погружение зоны некроза в вертлужную впадину и методы, воздействующие на состояние и циркуляции костной ткани бедра. Развитию лечения в России выделен отдельный раздел, так как ввиду замкнутой политики СССР и ограниченного взаимодействия с англоязычным миром, она пошла своим собственным путем и имеет собственные наработки, требующие отдельного упоминания в историческом аспекте. История открытия, изучения заболевания, изменения представлений взглядов о патогенезе Остеохондропатия головки бедренной кости как отдельно выделенное заболевание впервые была описана в 1909 году шведским ортопедом Henning Waldenstrom, под названием «coxa plana». Примерно в этот же период в июне 1909 года в США Arthur Legg сделал доклад в г. Хартфорд, а в 1910 году описал 5 случаев неясного заболеваниях тазобедренного сустава у детей, приводящее к деформации головки бедренной кости. В 1910 году с подобными наблюдениями выступил Jaque Calve. Но эти работы не были так близко восприняты как у George Perthes в Германии, его именем чаще всего называют это заболевание. В то же время в разных странах придерживаются близкого им исторического названия заболевания во Франции ― Calve, в Германии ― Perthes, в Швеции ― Waldenstrom, полное англо-американское название Legg ― Calve ― Perthes disease [2]. К причинам заболевания относят травму, воспалительный процесс, окклюзию сосудов, тромбофилию, аномалии инсулиноподобного фактора роста-1, материнское и пассивное курение. Современные исследования указывают на мутацию коллагена второго типа. Однако среди ученых нет единого мнения, и заболевание считается мультифакторным, связанным с генетическими и экологическими факторами [5]. В процессе изучения заболевания произошло изменение представлений о заболевании. Первоначально считалось, что существует 5 стадий, то есть была стадия, которая предшествует начальной стадии и называлась дорентгенологической или начальной. Сегодня принято считать последовательно проходят 4 стадии, перед тем как наступит выздоровление, после чего нарушение функции сустава варьируется от легкой до тяжелой степени по самой распространенной классификации Waldenstrom в модификации J. Herring (2001). Консервативное лечение применялось с самого открытия заболевания и сейчас выделяют множество различных способов лечения, таких как ограничение нагрузки на сустав, брейсы, гипсы, медикаментозные препараты, физиолечение, лечебная гимнастика, вытяжение нижней конечности, бисфосфонаты, препараты кальция, акупунктура, локальное введение препаратов на основе крови. Согласно основных концепций консервативного лечения можно выделить три принципа: ― разгрузки, которая исключает давление на размягченную головку бедренной кости; ― погружения, где некротизированная часть погружается в вертлужную впадину; ― улучшения кровоснабжения или прочности головки бедренной кости, методами системного или локального действия. Принцип разгрузки История этого принципа консервативного лечения началась в начале 20-го века. J. Calve, A. Legg, H. Waldenstrom предложили для сохранения первоначальной формы тазобедренного сустава различные виды лечения, исключающие нагрузку на размягченную некротизированную ткань головки бедра [2]. Разгрузка сустава и иммобилизация продолжалась очень длительное время, от начала заболевания до достижения зрелости костной ткани бедра. Больные находились в больнице на протяжении 5-7 лет. Для сохранения возможности передвижения и сохранения минимальной активности были придуманы кровати на колесах, а затем и специальные каталки для самостоятельного передвижения больных по больнице в лежачем положении на животе. M. Danforth в 1934 году опубликовал результаты положительного исхода лечения 5-х пациентов у которых был длительный постельный режим до полного восстановления формы головки бедренной кости [6]. Эффект разгрузки сустава так же достигался тракцией за нижнюю конечность. В 1936 году A. Eyere- Brook опубликовала статью, где утверждалось, что вытяжение нижней конечности в горизонтальном положении на всем сроке заболевания действует наиболее бережно на суставы у детей до семи лет или на ранних стадиях заболевания у детей старше 7 лет. Также Н. Sundt (1949) в многочисленных исследованиях поддерживал эту концепцию. Поэтому считалось важным проведение госпитализации и лечение на длительное время. В противоположность предыдущим теориям Н. Platt в 1922 году впервые утверждал, что нет причин для длительного периода иммобилизации, ввиду мышечной гипотрофии, уменьшения кровоснабжения ввиду ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
40 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 гиподинамии. Позже, другой ортопед M.B. Howorth, в 1948 году опубликовал революционную для своего времени работу об эффективности лечения, где вытяжение нижней конечности, в качестве иммобилизации применялась только на срок 2-3 недели в начальную или быстро прогрессирующую фазу заболевания. Он так же предложил использовать вытяжение в домашних условиях, в отличие от привычной госпитализации в больнице. В подтверждение этой теории, D. Evans и G.C. Lloyd-Roberts в 1958 году исследовали и заключили, что нет статистически значимой разницы рентгенологического исхода между стационарными и поликлиническими больными, в качестве лечения, получавших разгрузку тазобедренного сустава петлей Шнайдера и шиной Томаса. По мнению современных авторов, нет необходимости в длительном постельном режиме и отсутствии нагрузки на сустав, так как доказана неэффективность данного метода и нет доказанности обратного [6]. В ретроспективном исследовании G.E. Fulford в 1994 году получил одинаковые статистические результаты лечения между накожным вытяжением и оперативным лечением [7]. В отличие от ранних работ, где тракция длилась весь период заболевания в течение 3-5 лет, на основе обзора литературы J. Leclerc (2006) было сделано заключение, что наибольший лечебный эффект достигается при ограничении времени вытяжения до двух недель и отведении кнаружи нижней конечности 30 градусов [8]. Принцип погружения Внедрение метода консервативного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину, с разгрузкой пораженного участка головки бедренной кости, широко применяется наравне с оперативным лечением. Концепция containment (перевод с англ. 1. «погружение», 2. «сдерживание») была впервые принята P. Parker в 1929 году, впоследствии L. Katz 1967 году отметили хорошие результаты при лечении пациентов c погружением головки бедренной кости в вертлужную впадину, путем наложения отводящей гипсовой повязки [9]. Экспериментально M. Kamegaya в 1990 г. на 24 кроликах и R. Salter в 1966 г. на свиньях с индуцированным асептическим некрозом доказали отсутствие деформации и сферичность головки бедренной кости при отведении и сгибании бедра (погружении ее в вертлужную впадину) и деформацию с подвывихом головки бедра при нейтральном положении нижней конечности при разогнутом коленном суставе. Так, исследования на животных послужили формированием основного принципа в лечении болезни Легг ― Кальве ― Пертеса. При лечении болезни Пертеса широко использовались различные виды ортезов и гипсовых повязок. В России наиболее часто применяется отводящая гипсовая повязка Ланге (шина Мирзоевой) или Петри. При данной методике лечения гипсовая повязка отдельно накладывается на обе нижние конечности от голеностопного сустава до верхней трети бедра, а поперечная планка фиксирует оба бедра в положении отведения в стороны под углом 60 градусов, стопы в положении приведения кнутри на 10-15 градусов. Пациент передвигается при помощи костылей [10]. Ортезы же в свою очередь крайне разнообразны по своему строению, но по принципу фиксации бедра они подразделяются на: • Отводящие двусторонние ортезы (брейс Торонто, брейс Aтланта или Scottish rite, шина Мирзоевой, повязка Ланге, гипсовая повязка Петри, брейс Newington). Начало применения с 1966 года. Достигается отведение обеих бедер, с небольшой внутренней ротацией. Разгружается наружная треть головки бедра, улучшается конгруэнтность сустава за счет погружения отведенной головки бедра в вертлужную впадину. • Отводящие односторонние ортезы (брейсы Имхаузера, SPOC, Tachdjian, брейс Томаса, брейс Тейлора) удерживает бедро в положении отведения кнаружи 30-40 градусов, 30 градусов сгибания в тазобедренном суставе и наружной ротацией. • Флексионные (брейс Бирмингхам, петля Шнайдера). Производится сгибание бедра или коленного сустава, наружная ротация. Данный вид ортезирования разгружает заднюю часть головки бедренной кости при сгибании бедра и переднюю ― при сгибании коленного сустава [8]. Имеется множество публикаций в пользу данного лечения, а так же противники. В ретроспективном мультицентральном исследовании Herring и соавторами в 2004 г. исследовали результаты лечения около 400 пациентов старше 6 лет с болезнью Легг ― Кальве ― Пертеса, с применением 5-ти способов лечения. Данное исследование является одним из основных и на сегодняшний день. Согласно полученным результатам, нет статистически значимой разницы между гипсовой повязкой или брейсами, лечебной гимнастикой и наблюдением. Однако данное заключение можно подвергнуть критике, из-за отсутствия чистоты эксперимента и наличия этапности лечения. Если у пациентов, которых просто наблюдали, происходило прогрессирование заболевания, проводили гипсование, подбор лечебных упражнений и уже при отсутствии эффекта и в этом случае, проводили оперативное лечение. Неудовлетворительный исход достигал 20%, согласно классификации Stulberg. В исследованиях же P.G. Petrie, I. Bitenca и B. Curtis на меньшей группе пациентов, напротив показаны отличные результаты при использовании гипсовой повязки и ортезов, плохой результат отмечен лишь в 9-17% случаях [6]. Такое противоречие полученных данных у различных авторов можно объяснить селективностью подбора пациентов с легкой степенью тяжести, использование различных классификаций для оценки результатов. Ортезирование и гипсование и другое консервативное лечение может давать очевидный положительный результат лечения только на ранних стадиях, при небольшом заинтересованном сегменте, который разгружается путем фиксации нижней конечности в определенном положении. При тотальном или субтотальном поражении головки бедра, а так же при наличии контрактуры тазобедренного сустава необходимо использовать другое лечение [8]. Также, несмотря на, казалось бы, очевидное преимущество перед оперативным лечением, имеются такие недостатки, как нарушение кровообращения нижних конечностей и гипотрофия мышц бедра при длительном использовании ортезов. При отведении бедер создается нефизиологичное положение нижней конечности в целом, перенапрягаются мышцы антагонисты, за счет этого увеличивается компрессия на участок головки бедра, который нагружается. Это и является предрасполагающим фактором к некротизированию данного участка кости. Если в ранних статьях указывался рекомендуемый срок ношения ортезов 12-16 месяцев, то на сегодняшний день этот срок сократился до 1,5-2 месяцев [8]. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 39: 38 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 91 and 92:
90 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?