!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 87
по сравнительной эффективности этих методов.
Наиболее распространенным вариантом является
папиллотомия:
1. Интраоперационная ретроградная ЭПСТ
[29].
Манипуляция наиболее безопасна, если выполняется
на введенном антеградно проводнике или
«рождающемся» камне. К сложностям выполнения
относятся: положение больного на спине, привлечение
дополнительного специалиста ― врачаэндоскописта.
2. Интраоперационная антеградная папиллотомия.
Предложено в 1993 году De Paulo в Бразилии. В
России сообщения об антеградной папиллотомии
с экстракцией камней были представлены Снигиревым
Ю.В в 1997 году, Жандаровым К.Н в 1997
году, а затем Старковым Ю.Г в 2001 году. Процедура
может быть выполнена через пузырный проток
или холедохотомическое отверстие при дуоденоскопическом
или холедохоскопическом контроле.
Папиллотом вводится антеградно через папиллу в
двенадцатиперстную кишку, струна устанавливается
в проекции продольной складки на 11-12 часах
в поле зрения дуоденоскопа. При холедохоскопии
папиллотом устанавливается на 3-5 часах в поле
холедохоскопа. Затем при натягивании струны
электрохирургически рассекается сфинктер.
3. Баллонная дилятация [30].
Для антеградной баллонной дилятации используются
катетеры с баллоном 3*4 мм, 3*8 мм фирмы
Wilson-Cook. Баллон устанавливается антеградно в
канал БДС. Дилятация производится под давлением
до 4-х атмосфер, в течение 30 секунд с последующей
сменой баллона.
Декомпрессия желчевыводящих путей
Стандартным завершением хирургической холедохолитоэкстракции
является его дренирование:
наружное или внутреннее. Глухая герметизация
протока возможна после диагностической манипуляции
при условии отсутствия холангита, или после
ЭПСТ, папиллодилятации, стентирования БДС под
контролем холедохоскопии или ретроградной дуоденоскопии.
Некоторые зарубежные авторы сообщают
о первичном шве холедоха после лапароскопической
холедохолитотомии с хорошими исходами
[31]. Чрезпузырная холедохолитоэкстракция завершается
дренированием холедоха через пузырный
проток по Холстеду ― Пиковскому. Трубка фиксируется
посредством одного шва к ране протока с ее
герметизацией или наложением циркулярной петли
на культю протока при его достаточной длине. При
узком протоке и узком дренаже (мочеточниковый
катетер), может быть выполнено клиппирование.
При этом наложение клипсы должно происходить
дозировано, при одномоментном введении в катетер
жидкости, для предотвращения его полного
перекрытия.
Закрытие холедохотомии может быть в следующих
вариантах:
1) Однорядное ушивание раны холедоха с дренированием
через пузырный проток по Холстеду ―
Пиковскому;
2) Введение дренажа Кера, Вишневского с герметичным
ушиванием раны вокруг дренажа с егофиксацией.
Рисунок 6.
Введение Т-образного дренажа по Керу
Рисунок 5.
Баллонная папиллодилятация через пузырный
проток
4. Бужирование с помощью мягких металлических
холедохиальных зондов, используемых в открытой
хирургии.
Расширение БДС тем или иным способом обеспечивает
адекватный отток желчи в раннем послеоперационном
периоде, что позволяет не проводить
наружное дренирование протоков и наложить глухой
шов холедоха.
3) Наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза
(ХДА).
Впервые выполнена французским хирургом Фарелло
в 1993 году [32].
Показания не отличаются от принятых в открытой
хирургии:
• протяженный более 2 см папиллостеноз;
• множественные крупные камни при расширении
холедоха до 18-20 мм;
• возраст старше 70 лет.
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1