!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 55 УДК 616.833.36-009.7-089 À.À. ÁÎÃÎÂ, È.Ã. ÕÀÍÍÀÍÎÂÀ, Ì.Ð. ÆÓÐÀÂËÅÂ, À.À. ÁÎÃÎÂ ìë., À.Ô. ØÀÄÐÈÍÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138 Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êóáèòàëüíîãî ñèíäðîìà Áîãîâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru Õàííàíîâà Èëþñà Ãàäåëåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com Æóðàâëåâ Ìóðàä Ðàâèëüåâè÷ - âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. +7-904-669-96-29, å-mail: sguirl@mail.ru Áîãîâ Àëåêñåé Àíäðååâè÷ - òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com Øàäðèíà Àëåíà Ôåäîðîâíà - âðà÷ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè îòäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè №1, òåë. (843) 231-21-98, e-mail: alshadrina@rambler.ru В статье представлены результаты лечения 89 пациентов с кубитальным синдромом. Оценены особенности и результаты хирургического лечения кубитального синдрома с использованием увеличительной оптики и микрохирургической техники. Ключевые слова: нейропатия локтевого нерва, кубитальный синдром, антеризация локтевого нерва. A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV Jr., A.F. SHADRINA Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 Surgical treatment of cubital syndrome Bogov A.A. - D. Med. Sc., Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru Khannanova I.G. - Cand. Med.Sc., traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com Zhuravlev M.R. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. +7-904-669-96-29, å-mail: sguirl@mail.ru Bogov A.A. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com Shadrina A.F. - doctor of functional diagnostics at the Department of functional diagnostics №1, tel. (843) 231-21-98, e-mail: alshadrina@rambler.ru The article presents the results of treatment of 89 patients with cubital syndrome. Features and results of surgical treatment of cubital syndrome using magnifying optics and microsurgical techniques are estimated. Key words: neuropathy of an ulnar nerve, cubital syndrome, anterization of an ulnar nerve. Синдром кубитального канала занимает второе место по частоте среди компрессионно-ишемических нейропатий верхней конечности и характеризуется поражением локтевого нерва [1]. Его частота составляет 20,9 на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание возникает у пациентов в возрасте 40-50 лет [2]. Частота поражения локтевого нерва в области локтевого сустава составляет 70% от всех нейропатий локтевого нерва [3, 4]. Основой развития кубитального синдрома является топографически «неудачное» расположение локтевого нерва в костно-фиброзном канале в области локтевого сустава (канал Муше), образованном связкой Осборна, капсулой локтевого сустава, задней порцией медиальной коллатеральной связки сустава и медиальным надмыщелком. Компрессия здесь возможна при деформации медиального надмыщелка, ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
56 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 при сдавлении связкой Осборна. Возможна также компрессия нерва на уровне аркады Struthers и медиальной межмышечной перегородки и в области сгибательно-пронаторного апоневроза. Консервативное лечение, эффективное на начальных этапах заболевания (периодические парестезии, отсутствие атрофии мышц) направлено на снятие отека нерва, профилактику длительного сгибания локтевого сустава, включает ЛФК и витамины группы В [5, 6]. При неэффективности вышеописанных мер в течение 3-х месяцев, либо при обращении пациента с тяжелыми формами нейропатии (с мышечными атрофиями и контрактурами) становится актуальным хирургическое лечение. Оперативное лечение больных с кубитальным синдромом направлено на декомпрессию локтевого нерва, которая заключается в невролизе и/или транспозиции нерва в более благоприятные условия. Материал и методы С 2011 по 2015 гг. в отделении микрохирургии кисти РКБ МЗ РТ проходили лечение 89 пациентов с кубитальным синдромом. Пациенты поступали в плановом порядке по направлениям неврологов и травматологов поликлиник и районных больниц. Всем пациентам проводилось оперативное лечение. В 7 случаях были прооперированы обе конечности. Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента с оценкой местного статуса, в том числе в области локтевой борозды, неврологического статуса, оценки функции мышц и чувствительности кисти, наличие и выраженность мышечных атрофий, проведение рентгенографий и ультразвукового исследования (УЗИ) локтевого сустава, проведение электронейромиографии (ЭНМГ), в некоторых случаях проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) локтевых суставов. Дифференциальная диагностика проводилась с иными поражениями локтевого нерва (поражение С8 шейного корешка, синдром грудного выхода, синдром Панкоста, синдром Гийонова канала, полинейропатия, боковой амиотрофический склероз и иные). При поражении локтевого нерва наибольшее значение имеет ЭНМГ исследование, позволяющее определить сам факт поражения локтевого нерва, оценить уровень повреждения и обладает прогностической ценностью. Проводимые нами исследования соответствуют стандартам ЭМГ диагностики синдрома кубитального канала, сформулированными Американской ассоциацией электродиагностической медицины в 1999 г. В программу исследования входили первая межкостная мышца, локтевой сгибатель запястья, мышцы гипотенара. В случаях, когда стимуляционная ЭНМГ неинформативна, что бывает при выраженном поражении аксонов, прибегают к игольчатой ЭНМГ. Проведение игольчатой ЭНМГ позволяет более четко определить нарушение проводимости к определенным мышцам. Однако ЭНМГ исследование моторных волокон не является самостоятельным методом диагностики, так как признаки поражения локтевого нерва в области локтя могут выявляться у здоровых людей. Надо учитывать, что в области кубитального канала локтевой нерв уже может быть разделен на отдельные пучки, и на данном уровне чаще поражаются волокна, иннервирующие мышцы кисти, при этом мышцы предплечья остаются интактными как клинически, так и электромиографически, что может имитировать поражение в Гийоновом канале. Поражение же всех мышц, иннервируемы локтевым нервом возможно как при кубитальном синдроме, с поражением всех пучков в области кубитального канала, так и при синдроме грудного выхода. Немаловажным при ЭНМГ исследовании локтевого нерва является скорость проведения импульса (СПИ) по сенсорным и моторным волокнам в области локтевого сгиба. Локальное замедление СПИ в области локтевого сгиба является основным критерием поражения локтевого нерва в кубитальном канале. Дистальнее же локтевого сгиба происходит замедление СПИ, совместно со снижением амплитуды М-ответа, что является следствием дегенерации аксона, и реже быстро обратимого изменения возбудимости мембраны нервного волокна. Исследование проведения по локтевому нерву производилось из несколько точек стимуляции: в межлестничном пространстве, на 7-8 см проксимальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости, на 2-3 см дистальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости и слегка проксимальнее лучезапястного сустава. При таком ЭНМГ исследовании охватываются все возможные уровни блока проведения по локтевому нерву, что позволяет дифференцировать поражение нерва в области выхода из грудной клетки, кубитальном, либо Гийоновом каналах. Вторым по значимости является ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет четко визуализировать нерв, определить его структурные изменения на уровнях до входа в канал, на уровне канала и на выходе из канала, оценить площадь поперечного сечения. Площадь поперечного сечения при УЗИ оценивалась на четыре сантиметра проксимальнее внутреннего надмыщелка плеча (ВНП), на уровне ВНП, и на четыре сантиметра дистальнее ВНП. Исследование в продольном направлении позволяло визуализировать сам нерв и ткани вокруг нерва, оценить их изменения, возможные дислокации структур. Среди пациентов преобладали мужчины ― 56 человек, женщин ― 32 человека, чаще болела основная рука (62 случая, двусторонне поражение ― 7 случаев, неосновная рука ― 20 случаев), сочетание с другими нейропатиями встречалось не часто (3 случая ― сочетания с шейным остеохондрозом, 5 случаев ― сочетания с синдромом Гийонова канала, 5 случаев ― сочетания с карпальным синдромом). Большинство пациентов обратилось на сроке заболевания более 1 года ― 54 пациента, от 6 месяцев до года ― 26 пациентов, до 6 месяцев ― 9пациентов. Атрофия мышц встречалась у большинства ― 60 пациентов, без атрофии ― 29 пациентов, когтеобразная деформация 5 или 5, 4 пальцев была у 7 пациентов, 5, 4, 3 и частично 2 пальцев ― в 1 случае. Травма локтевой области в анамнезе отмечалась у 35 пациентов, против 55 идиопатических. Отмечено 2 случая четкой провокации заболевания травмой локтевой области на фоне имеющихся признаков нейропатии локтевого нерва. Сопутствующие заболевания (диабет, токсический гепатит, злоупотребеление алкоголем, ревматоидный артрит, врожденная патология костей и суставов, тиреотоксикоз, приобретенная деформация локтевой области, синдром Рейно) имелись у 14 пациентов. Среди всех случаев был 1 пациент, перенесший ранее невролиз локтевого нерва по поводу идиопатического кубитального синдрома (за 13 лет до повторного обращения). Поздние пара- ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6: 4 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 55: 54 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 107 and 108:
106 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?