!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 17 Общая стационарная летальность составила 33,5% (22 пациента), из которых 6 (100%) умерло до операции и 16 (26,6%) пациентов в послеоперационном периоде (см. рис.). Дооперационная летальность была связана с развившейся острой сердечной недостаточностью из-за тампонады сердца вследствие разрыва аневризмы, трое (50%) пациентов имели гемоперикард. Причинами послеоперационной летальности в течение первых суток после операции был ДВСсиндром в 10 (62,5%) случаев, острый инфаркт миокарда ― в 3 (18,75%) случаях. В 3(18,75%) случаях более чем через 2 суток летальность наступила из-за сочетанной органной перфузионной недостаточности (ОПН, ОНМК). Рисунок. Послеоперационная летальность пациентов с острым расслоением аорты типа А по Стэнфордской классификации по годам Медиана пребывания в стационаре среди выживших пациентов составила 16 дней. В послеоперационном периоде возникло 26 (38,5%) осложнений. Это острая почечная недостаточность (ОПН) в 12 (20%) случаев, потребовавшая сеансы ультрагемофильтрации; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ― в 6 (10%) случаев; кровотечение из анастомоза ― в 5 (8,3%) случаях, устраненное хирургическим путем. Все описанные осложнения завершились удовлетворительным исходом. Обсуждение Острое расслоение аорты встречается в популяции из расчета шесть случаев на 100 000 населения, часто сопровождается осложнениями с высоким смертельным исходом [8, 16-18]. Задача стратегии лечения пациентов с острым расслоением аорты заключается в определении оптимального времени оперативного лечения, способа подключения к аппарату ИК и выбор оперативной техники замещения восходящей аорты и коррекции клапанной патологии [8]. Обращение пациента с острым расслоением грудной аорты в специализированную клинику (МКДЦ) зачастую происходит со значительным опозданием (54%), ввиду длительной клинической и инструментальной диагностики. После обращения пациента в клинику с данной патологией проводятся незамедлительные исследования с целью визуализации расслоения аорты. Проводится комплексная оценка всей аорты, определение диаметра аорты на разных уровнях, распространение расслоения, вовлечение в процесс расслоения АК, ветвей аорты, отношения с прилежащими структурами, и наличие внутристеночного тромбоза [19]. В начале 2006 года в качестве визуализации аорты проводилась ААГ и трансторокальная ЭХОКГ, с конца 2006 года ААГ была полностью заменена безопасным методом исследования ― МСКТ с КУ. При проведении диагностики и подготовительного этапа к операции важным является уменьшения болевого синдрома, снижение системного давления для уменьшения напряжения на стенку аорты и поддержания перфузии органов и систем [20]. Всем пациентам вводились антигипертензивные препараты для коррекции артериальной гипертензии; проводилась инотропная поддержка при синдроме малого сердечного выброса; с целью коррекции сосудистой недостаточности проводилась заместительная терапия и купирование болевого синдрома. На протяжении десяти лет тактика медикаментозного лечения пациентов не протерпела значительных изменений ввиду установленной стратегии лечения. Сроки операции всегда определялись выживаемостью пациентов из-за возникших осложнений. К ним относятся гемпоперикард и синдром мальперфузии, которые являются факторами, влияющими на выживаемость пациентов. Наличие гемоперикарда вследствие неоспоримого прогнозирования выживаемости, является неотложным показанием к операции. Из всех 60 оперированных пациентов с гемоперикардом было 22 (36,6%) пациента. Из общего числа оперированных среди умерших (16 пациентов) гемоперикард был у 10 (62,5%) пациентов, а среди выживших (44 пациента) гемоперикард был у 12 (27%) пациентов, р=0,08. При статистическом сравнении (р=0,04) наличие гемоперикарда у пациентов без операции и выживших после операции выявлено влияние гемоперикарда на клинический исход. При рассмотрении оперированных пациентов с синдромом мальперфузии была выявлена высокая летальность в послеоперационном периоде. Из 16 умерших пациентов у 11 (68,7%) был синдром мальперфузии, из 44 выживших пациентов ― только у 5 (11,4%), р=0,027. Синдром мальперфузии у неоперированных пациентов был в 33% (2 пациента). Синдром мальперфузии является фактором риска летальности не только в общей группе пациентов с РА, но и у оперированных пациентов [6]. Значимые изменения с течением времени произошли в оперативной тактике лечения расслоения восходящей аорты и способов подключения артериального контура аппарата ИК к пациенту (табл. 5). При выполнении операции протезирования ВоА и АК клапансодержащим кондуитом проводилась дополнительная процедура окутывания протеза аутотрансплантантом ― аневризматическим мешком, это тактика была обоснована кровотечением из анастомозов [21]. Начало применения локального гемостаза ― биологических клеев и улучшение техники исполнения анастомозов позволило исключить эту процедуру. Виды оперативного вмешательства определялись распространением расслоения. Во время операции обязательно визуализировали внутреннюю оболочку аорты в области дуги и ее ветвей для исключения фенестрации или разрыва. Эта процедура выполнялась путем ЦА, при достижении Т тела 22-25 0 С. Вмешательства на дугу и ее ветви в настоящее время исключаются, только при отрыве ветвей дуги аорты производится их протезирование в дугу аорты (3 случая). Также при состоятельности устьев коронарных артерий, при отсутствии отрыва или распространения расслоения выбором способа оперативной техники является раздельное протезирование АК и ВоА (супракоронарное протезирование). Наложение дистального анастомоза проводится в пределах восходящего отдела аорты. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
18 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 Первоначально подключение артериального контура к пациенту проводилось способом ретроградной перфузии ― артериальная канюляция правой общей бедренной артерии, что сопровождалось высокой летальностью ― 11 (40,7%) случаев из всех канюляций. Это отразилось на высокой послеоперационной летальности в 2009 году. Затем в практику была внедрена антеградная перфузия через правую подмышечную артерию путем прямой канюляции, при которой летальность составила 3 (12%) случая, р=0,06 [12]. Объясняется это тем, что при бедренном подключении ретроградный поток крови по ложному каналу приводит к напряжению и давлению на стенки истинного и ложного канала, что приводит к появлению новых фенестраций, а давление на шов дистального анастомоза вызывает его несостоятельность. Дальнейшая борьба с кровотечением приводила к увеличению длительности ИК, что в среднем составило 261,7±122,3 мин. При подключении в подмышечную артерию среднее время длительности ИК было 158±44,9 мин. (р=0,017). Эти факторы влияли на развитие ДВС синдрома, анемии, органной гипоперфузии и как следствие приводило к летальности. При анализе летальности в зависимости от вида хирургического лечения расслоения восходящего отдела аорты не выявлено зависимости от способов сохранения устьев коронарных артерий (реимпланатция устьев коронарных артерий в протез или нативное сохранение устьев путем надкоронарного протезирования) (р=0,57), в отличие от способов подключения аппарата ИК к пациенту и длительности ИК. При морфологическом исследовании стенки аорты отмечается стадийность процессов, происходящих в стенке аорты, что связанно с различными этиологическими факторами. Выявлены продуктивные некротические процессы в виде фокусов, чаще преобладающих при врожденных заболеваниях соединительной ткани и при хронических инфекциях. Эти структурные проявления требуют дальнейших клинико-морфологических идентификаций. Хирургия расслоения грудной аорты постоянно совершенствуется, улучшается стратегия лечения и хирургическая тактика, изменяются подходы к перфузии, разрабатываются новые материалы для протезирования аорты и способы локального и инъекционного гемостаза. Эти изменения привели к улучшению результатов хирургических вмешательств у больных с острым расслоением аорты типа А и уменьшение послеоперационной летальности (в 2015 году ― 21%). Выводы Основной целью хирургического лечения острого РА типа А по Стэнфордской классификации является протезирование восходящего отдела аорты с коррекцией выраженной клапанной аортальной патологии. Наше исследования показало, что острое РА до сих пор ассоциируется с высокими показателями смертности, что подтверждают предыдущие наблюдения и исследования. Выявлены факторы, влияющие на госпитальную смертность, к ним относятся клинические (с-м мальперфузии, гемоперикард) и хирургические факторы (состоятельность анастомозов, способ перфузии и время ИК). Таблица 5. Летальность в зависимости от виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения перфузии (артериального контура аппарата ИК к пациенту) при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации Вид оперативного вмешательства Классическая операция Бенталла Де Боно Бенталла Де Боно с модификацией Kouchoukos Бенталла Де Боно + коронарное шунтирование Бенталла Де Боно + протезирование ½ дуги Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты (ВоА) Супракоронарное протезирование ВоА + ½ дуги Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование ½ дуги + протезирование АК Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование АК Супракоронарное протезирование ВоА + КШ Операция протезирование ВоА по технике Т. David Итого Летальность в зависимости от способа подключения артериального контура аппарата ИК к пациенту к ОБА к ВоА к БЦС к ПА ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1 Кол-во операций, в а.ч. Кол-во лет. исходов 1 - 1 1 15 3 (20%) 1 - - - 2 1 (50%) 2 - - - 6 2 (34%) 1 - - - 2 1 (50%) 1 - - 2 13 3 (23%) 2 - 1 - 7 3 (42%) 2 - - - 5 2 (40%) 1 - - - 5 1 (20%) - - - - 3 0% - - - - 2 0% 11 (40%) (n-27) 0 (0%) (n-5) 2 (66%) (n-3) 3 (12%) (n-25) 60 16 (26,6%)
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 17: 16 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 69 and 70:
68 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?