!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 95 сти илеоцекального перехода, затем продолжали ее вдоль стенки ободочной кишки. При такой технике в связи с небольшим диаметром сосудов необходимости клипирования или перевязки магистральных сосудов не было, а используемые нами электрокоагулятор ForceTriad в режиме LigaSure и 10 мм манипулятор Atlas обеспечивали надежный гемостаз. Заканчивали мобилизацию кишки на уровне мыса крестца. В случае субтотальной колэктомии мобилизацию дистального сегмента ободочной кишки завершали на границе средней и дистальной третей сигмовидной ободочной кишки. Средняя продолжительность операции составила 238±32 минут. Интраоперационных осложнений не было. При выполнении субтотальной колэктомии с разворотом правого фланга ободочной кишки и наложением асцендоректального анастомоза у 7 пациентов количество и расположение троакаров были аналогичными тотальной колэктомии, но мобилизацию ободочной кишки начинали с уровня ректосигмоидного перехода, продвигаясь в проксимальном направлении. Мобилизацию кишки вдоль стенки с помощью аппарата LigaSure выполняли примерно до уровня правой ободочной артерии, на 5-7 см дистальнее илеоцекального угла. Мобилизацию слепой и проксимальной части восходящей ободочной кишок выполняли с помощью монополярной коагуляции с сохранением сосудов бассейна a.ileocolica. Средняя продолжительность лапароскопического этапа операции составляет 175±22 минут, общая продолжительность не превышала 245 минут. У 4 пациентов выполнена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия с трансверзо-сигмоидным анастомозом. Для этой операции были использованы 4 троакара (2-10 мм и 2-5 мм). 10 мм троакары вводили в околопупочной и левой подвздошной областях, 5 мм ― в правом подреберье и в надлобковой области. Перед началом мобилизации кишки определялись с проксимальной и дистальной границами резекции для наложения анастомоза без натяжения и помечали их. После чего производили мобилизацию резецируемой части толстой кишки вдоль кишечной стенки, начиная с проксимальной границы резекции и продвигаясь в дистальном направлении. Общая продолжительность операции не превышала 240 минут. Лапароскопический этап вмешательства у пациентов с долихосигмой, ранее перенесших ее заворот, заключался в ревизии брюшной полости, оценке подвижности сигмовидной кишки и пересечении окружающих спаек, мешающих ее выведению в лапаротомную рану. Резекция кишки и наложение анастомоза производили экстракорпорально. Извлечение препарата с пересечением кишки и наложением анастомоза в 17 случаях производили через нижнесрединный минилапаротомный доступ длиной 5-7 см. В 1 случае был использован разрез по Пфанненштилю. На наш взгляд, несмотря на лучший косметический эффект, данный тип разреза неудобен при наложении анастомоза. Заканчиваем операцию фиксацией приводящей кишки к париетальной брюшине и ушиванием окна брыжейки. Средняя продолжительность операций лапароскопическим доступом превысила продолжительность аналогичных открытых операций: 229,1±26,4 против 184,4±18,5 минут. Интраоперационная кровопотеря достоверно не отличалась при лапароскопическом и лапаротомном доступах и в большей степени зависела от способа мобилизации кишки и применения современных коагуляторов. При лапароскопическом доступе в одном случае развилось интраоперационное кровотечение из ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии, что потребовало выполнения конверсии. Еще в одном случае конверсия была произведена по причине выраженного спаечного процесса. При лапароскопическом доступе отмечали более легкое течение послеоперационного периода. Так, несмотря на значительный объем операции, у большинства больных наблюдали раннее (на вторые сутки) восстановление кишечной моторики, менее выраженный болевой синдром в сравнении с аналогичными открытыми операциями: наркотические аналгетики не использовались, применение ненаркотических аналгетиков не превышало 3 суток. Все больные на вторые сутки после операции вставали и передвигались по палате. Прием жидкой пищи начинался также со вторых суток. Средний послеоперационный койко-день после операций лапароскопическим доступом составил 7,6±2,1 против 10,2±3,1 при лапаротомном. Ранние послеоперационные осложнения при лапаротомном доступе развились у 6 (11,3%) пациентов: пневмония (1), нагноение послеоперационной раны (4), ранняя спаечная кишечная непроходимость (1). Послеоперационная летальность имела место в одном случае (1,9%) ― в результате ранней спаечной кишечной непроходимости с последующей перфорацией нескольких стрессовых язв и развитием перитонита. При лапароскопическом доступе раннее послеоперационное осложнение возникло лишь в одном случае и было обусловлено технической погрешностью. У пациента, оперированного по поводу хронического колостаза, после тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом развилась кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. Причиной непроходимости стало наложение анастомоза с перекрутившейся вокруг своей оси подвздошной кишкой. Для профилактики возникновения подобного осложнения в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход брыжейки подвздошной кишки через минилапаротомный доступ и отказались от разреза по Пфанненштилю. Обсуждение Хронический колостаз значительно отличается от таких заболеваний, как опухоли и воспалительные заболевания толстой кишки, прежде всего тем, что, как правило, не несет непосредственной угрозы жизни пациентов, но значительно снижает ее качество, а также сам запор может становиться причиной развития различных заболеваний. Неудовлетворительные результаты лечения хронического запора обусловлены рядом причин. Во-первых, колостаз обусловлен многообразием анатомических, функциональных, психосоматических, диетических, культурологических и прочих этиологических факторов. Во-вторых, хронический запор можно отнести к тем патологическим состояниям человека, при которых чрезвычайно распространено самолечение, приводящее со временем к необратимым нарушениям двигательной активности кишечника и, безусловно, отрицательно влияющее на результаты последующего лечения. В-третьих, запор до сих пор окружен множеством устаревших представлений и табу, которые препятствуют внедрению радикальных методов лечения, небезопасных для пациентов. В основном, лечение пациентов с ХЗ остается прерогативой терапевтов, однако хирургическое ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
96 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 лечение пациентов с хроническим запором, особенно при аномалиях развития и расположения толстой кишки демонстрирует в последние годы хорошие результаты [7, 8]. Среди оперированных больных значительное число составляют молодые женщины. В связи с этим, наряду с такими показателями как процент осложнений, кровопотеря и т.д., большое психологическое значение для пациентов имеют сроки реабилитации и косметический эффект выполняемого оперативного вмешательства. Лапароскопический доступ в этой связи имеет неоспоримые преимущества. Объективными ограничениями в использовании лапароскопического доступа при хроническом колостазе можно рассматривать только общие противопоказания к наложению пневмоперитонеума и значительный спаечный процесс в брюшной полости. Однако данный вид хирургии очень требователен к оснащенности операционной и подготовленности операционной бригады. Таким образом, лапароскопический доступ в хирургическом лечении хронического колостаза можно считать приоритетным, так как он имеет ряд преимуществ перед лапаротомным доступом, а противопоказания к его применению минимальны. ЛИТЕРАТУРА 1. Kennedy R.D., Zarroug A.E., Moir C.R. et al. Ileal pouch anal anastomosis in pediatric familial adenomatous polyposis: a 24-year review of operative technique and patient outcomes // Journal of Pediatric Surgery. ― 2014. ― Vol. 49. ― Issue 9. ― P. 1409-1412. 2. Han Y., Lin M.B., He Y.G. et al. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease – the experience in China // J. Invest. Surg. ― 2013. ― №26 (4). ― P. 180-185. 3. Pendlimari R., Touzios J.G., Azodo I.A. et al. Short-term outcomes after elective minimally invasive colectomy for diverticulitis // Br. J. Surg. ― 2011. ― №98. ― P. 431-435. 4. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. ― 2009. ― №39 (12) ― P. 1040-1045. 5. Harmston C., Jones O. The evolution of laparoscopic surgery for rectal prolapse // International journal of surgery. ― 2011. ― Vol. 9. ― Issue 5. ― P. 370-373. 6. Pinedo G. Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical and functional results / G. Pinedo, A.J. Zarate, E. Garcia et al. // Surg. Endosc. ― 2009. ― №23 (1). ― P. 62-65. 7. Ачкасов С.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Подмаренкова Л.Ф. Результаты субтотальной резекции ободочной кишки у больных с хроническим толстокишечным стазом // Актуальные вопросы колопроктологии. ― Самара, 2003. ― С. 413-414. 8. Sohn G. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients with medically intractable slow transit constipation / G. Sohn, C.S. Yu, C.W. Kim et al. // J. Korean Soc. Coloproctol. ― 2011. ― №27 (4). ― P. 180-187. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46: 44 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 95: 94 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?