!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 85 тивна литоэкстракция под контролем холедохоскопа. Впервые о лапароскопической контактной литотрипсии под контролем холедохоскопа сообщил в 1992 году [28]. Техника выполнения лапарроскопической эксплорации холедоха Чрезпузырная литоэкстракция показана при четко диагностированном камне 5-8 мм дистального отдела, узком холедохе менее 8 мм. Также чрезпузырная эксплорация целесообразна с диагностической целью при подозрении на камень терминального отдела, при неэффективном ЭРПХГ и ИОХГ. После мобилизации шейки желчного пузыря, пузырный проток освобождается до перехода на холедох, оценивается угол впадения, ширина протока, далее клиппируется дистальный отдел пузырного протока, ножницами надсекается проток до появления желчи, как правило, на ½ диаметра протока. Затем в открывшийся просвет вставляется бранша ножниц, надсекается в продольном направлении стенка протока, таким образом, чтобы в него можно было ввести 5 мм инструмент. В разрез вводится диссектор, с помощью которого проток расширяется и бужируется. Если просвет узкий, не более 2-х мм, то в него вводится проводник и по нему с помощью специальных зондов-бужей проводится его расширение до 4-5 мм. Холедохолитотомия выполняется при непроходимости пузырного протока, слишком узком его диаметре, камнях более 1 см, нескольких конкрементах средних и больших размеров, камнях локализованных в проксимальных отделах, расширение холедоха более 9 мм. При крупных конкрементах, пальпируемых через переднюю стенку, холедох целесообразно вскрывать непосредственно над камнем. В других случаях холедох вскрывается в супрадуоденальном отделе. Если предполагается холедохоскопия, то длина разреза должна быть на 1-2 мм больше диаметра инструмента, для того чтобы инсуфлируемый раствор не вытекал свободно в брюшную полость. В противном случае, не удается создать давление жидкости необходимое для холедохоскопии. Холедохолитоэкстракция холедоха выполняется: без визуального контроля («слепая»), под рентгеноскопической визуализацией или при холедохоскопии. «Слепая» эксплорация чаще проводится через пузырный проток. В холедох вводится зонд Фогарти или корзина Дормиа, которые направляются в сторону двенадцатиперстной кишки. При этом тактильно определяется прохождение через БДС, как препятствие, затем конец катетера контурируется через стенку двенадцатиперстной кишки. Далее при обратном движении, проходя через БДС, корзина Дормиа раскрывается (баллон раздувается) и камень подводится к разрезу протока. Захват камня ощущается тактильно (при этом корзина не закрывается полностью). При холедохотомии крупные конкременты могут визуализироваться через разрез и удаляются через него с помощью крокодила или диссектора, или выдавливаются диссектором в рану из выше или нижележащих отделов. «Движущийся» камень можно увидеть через стенку холедоха и пропальпировать его диссектором. Если камень больше диаметра разреза протока, то он вклинивается в разрез, что требует дополнительного разреза над камнем. «Слепая» литоэкстракция может быть использована только при полной уверенности в данных дооперационного обследования о количестве и месте расположения конкрементов. Присутствует высокий риск оставления камня или его отломков, недиагностирования папиллостеноза. Рисунок 2. «Слепая» чрезпузырная литоэкстракция Эффективность обнаружения и захвата камня повышается, если в проток вводится контраст и проводится рентгеноскопическая визуализация. Однако эта процедура наиболее эффективна при холедохоскопии. При узком пузырном протоке целесообразно использовать оптику малого диаметра: утеронефроскоп диаметром 3,2 мм (Olimpus), холедохоскоп диаметром 6 мм (K. Storz). При широком пузырном протоке или холедохотомии используется холедохоскоп или бронхоскоп диаметром 5 мм (Olimpus). Корзина Дормиа, или катетер может вводиться через инструментальный канал или параллельно оптике. Холедохоскопия может быть использована для контроля за полнотой удаления камней после «слепой» экстракции. Холедохоскопию целесообразно начинать в дистальном направлении, так как камни чаще локализуются или дислоцируются с током инсуфлируемой жидкости в терминальный отдел. Для осмотра дистальных отделов используется второй доступ под мечевидным отростком. Холедохоскоп вводится в проток до ощущения препятствия, затем подается раствор, оптика несколько выводится на 0,5-1 см и осматривается «препятствие». Необходимо отмечать длину введенной рабочей части. Это позволяет определить уровень препятствия. Визуализация осуществляется путем одномоментного изменения угла рабочей части и поворота инструмента вокруг своей оси, таким образом, чтобы оптическая ось инструмента совпала с осью просвета. Не всегда удается четко интерпретировать получаемое изображение, особенно в условиях холангита. Необходимость дифференциации возникает при конкременте, полностью перекрывающем просвет, структуре, опухоли или деформации холедоха, когда холедохоскоп упирается в его стенку. При обнаружении конкремента зонд Фогарти или корзина Дормиа под контролем зрения проводится между камнем и стенкой холедоха, затем раскрывается или раздувается, и при обратном движении осуществляется захват камня. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
86 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 Рисунок 3. Чрезпузырная холедохоскопическая литоэкстракция ― корзиной Дормиа; ― ирригацией; ― баллоном Фогарти; ― продавливанием в 12 п.к.; ― мягкими металлическими ложками; ― механическая литотрипсия. При неэффективности этих мероприятий, в случае вклинения в БДС, следующим этапом является интраоперационная папиллосфинктеротомия. Во время дуоденоскопии антеградно оказывается давление на камень или проводится проводник. На камне или на проводнике выполняется ретроградная папиллотомия, при этом камень продавливается в двенадцатиперстную кишку. Другим вариантом является разрушение камня с помощью контактной энергетической литотрипсии: лазерная, ультразвуковкая, ударноволновая, требующая специального оборудования. Рисунок 4. Чрезпузырная лазерная литотрипсия Захват камня корзиной Дормиа в некоторых случаях представляет сложность: если камень облегается холедохом, нет пространства для раскрытия корзины, имеется несоответствие размеров камня ширине и длине корзины Дормиа или баллона Фогарти. Захваченный камень подводится к ране холедоха, холедох дополнительно рассекается над камнем, и камень удаляется. Затем осуществляется контрольный осмотр дистальной части для контроля за полнотой удаления камней. При этом обязательно проверяется проходимость БДС. В некоторых случаях при повышении давления раствора в протоке, видно, как сфинктер дилятируется и через него виден просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал холедохоскопа подается 3-х мм катетер, которым пальпируются ткани в области сфинктера определяя их ригидность, а затем он проводится в двенадцатиперстную кишку. Для осмотра проксимального отдела используется точка по левой среднеключичной линии, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. В последующем эта точка используется для ушивания раны холедоха. Холедохоскоп вводится в проксимальном направлении на максимальном расстоянии, нагнетается раствор, и при выведении, осматриваются печеночные протоки. При этом осматриваются печеночные протоки от 3,4-й генерации, устье пузырного протока, гепатикохоледоха. Трудноудалимые камни Трудности литоэкстракции обусловлены следующими причинами: сочетанием широкого холедоха и мелких конкрементов, вклинением камня в сфинктор Одди, крупным камнем, плотно прилегающим, к стенкам протока («вросший»), фиксированным камнем терминального отдела или отсутствием свободного пространства позади него. В подобных ситуациях, возможны различные тактические решения: первоначально, выполняется попытка завести за камень различные размеры корзинок, захватить его инструментом по типу «крысиный зуб», разрушить его этими инструментами. Но если эти попытки не эффективны, возможны следующие действия: выталкивание камня в двенадцатиперстную кишку тубусом холедохоскопа. Для лапароскопического удаления камней из холедоха могут быть использованы следующие приемы: К сожалению, эти методы малодоступны для российских клиник. Принципы их действия заключаются в подведении с помощью холедохоскопа рабочего элемента аппарата, разрушение камня под действием того или иного вида энергии, с последующим вымыванием и удалением фрагментов конкремента. Интраоперационная лапароскопическая коррекция папиллостеноза Обязательным этапом в лечении холедохолитиаза является коррекция проходимости папиллы. Папиллостеноз устанавливается при интраоперационной холангиографии, «слепого» или холедоскопического зондирования папиллы. Невозможность провести 3-х мм собранную корзину Дормиа или более жесткий инструмент, например биопсийные щипцы, свидетельствует о папиллостенозе. Многие хирурги стремятся к одномоментному разрешению этой проблемы, это может быть осуществлено с помощью антеградной и ретроградной эндоскопической папиллотомии, баллонной дилатации, холедохоскопического бужирования. На сегодняшний день, нет однозначных мнений ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36: 34 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 85: 84 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?