!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 15 Таблица 2. Методы визуализации расслоения аорты типа А по Стэнфордской классификации, применяемые в клинике в разные периоды времени Вид исследования Годы исполнения Всего % Чувствительность метода ЭХОКГ 2006-2015 66 100% 97% МСКТ с КУ 2006-2015 65 98,48% 100% ААГ 2006 3 4,20% 100% Таблица 3. Виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения перфузии (артериальное подключения к аппарату ИК) при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации Вид оперативного вмешательства Способ подключения артериального контура аппарата ИК к пациенту Кол-во операций к ОБА к ВоА к БЦС к ПА в а.ч. в % Классическая операция Бенталла Де Боно Бенталла Де Боно с модификацией Kouchoukos Бенталла Де Боно + коронарное шунтирование Бенталла Де Боно + протезирование ½ дуги Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты (ВоА) Супракоронарное протезирование ВоА + ½ дуги Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование ½ дуги + протезирование АК Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование АК Супракоронарное протезирование ВоА + КШ Операция протезирование ВоА по технике Т. David Всего 4 2 2 7 15 25% 2 - - - 2 3% 3 - - 3 6 10% 2 - - - 2 3% 1 3 - 9 13 21% 4 - 1 2 7 11% 5 - - - 5 8% 2 - - 3 5 8% 2 - - 1 3 5% 2 0 0 0 2 3% 27 (45%) 5 (8,3%) 3 (5%) 25 (41,7%) 60 100% Таблица 4. Морфологические проявления в стенке аорты при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации Морфологические изменения Встречаемость изменений в а.ч. в % Надрыв внутренней и средней оболочки 64 96,6% Фиброз медии аорты, с кровоизлияниями, лимфоидная инфильтрация, десквамация эндотелия Гиалиноз всех слоев стенки аорты, лимфоидно-гистоцитарная пролиферация 29 43% 14 21% Медианекроз 16 24,5% Пролифиративный васкулит с образованием vasa vasorum 9 13% ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
16 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 Несмотря на совершенствование хирургического лечения расслоения аорты, госпитальная летальность и частота неврологических осложнений (18%) остаются достаточно высокими [9, 10, 11]. В МКДЦ в течение 10 лет хирургия острого расслоения грудного отдела аорты претерпела изменения в тактике диагностики, применяемых оперативных пособий и способов подключения ИК, что не могло не отразится на улучшении показателей выживаемости пациентов. В статье представлен анализ результатов 10-летнего опыта хирургического лечения пациентов с острым расслоением грудного отдела аорты типа А по Стэнфордской классификации. Материал и методы В отделении кардиохирургии №2 МКДЦ в период 2006-2015 гг. были госпитализированы 66 пациентов с диагнозом острое расслоение аорты типа А по Стэнфордской классификации (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 52,2±12 лет, в большинстве случаев преобладали лица мужского пола ― 48 (72,7%) пациентов, 18 (27,3%) пациентов ― женского пола. Все пациенты госпитализированы в неотложном порядке, им проведены стандартизированные диагностические мероприятия: трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ), мультиспиральная компьютерная томография аорты с контрастным усилением (МСКТ с КУ), МСКТ коронарных артерий, УЗИ сосудов почек и нижних конечностей, ЭКДС, исследования крови (гематологические, биохимические исследования, коагулограмма, КЩС, Д-димер), рентгенография грудной клетки, исследования на инфекции. Методом визуализации, подтверждающим расслоение аорты, являлись МСКТ с контрастным усилением и аортоангиография аорты (ААГ), которая проводилась всего трем пациентам (табл. 2). Оперативное лечение было выполнено 60 пациентам (табл. 1), все операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол, антеградно и раздельно в левую и правую коронарные артерии, в объеме 2500-3000 мл. В 50 (83,3%) случаях операция дополнялась циркуляторным арестом (ЦА) от 3-40 минут в условиях гипотермии 22- 25°С, с целью визуализации состояния дуги аорты или брахицефальных артерий, или наложения дистального анастомоза [12]. Выполнялись разные методики оперативного лечения расслоения восходящего отдела аорты (табл. 3). Подключение к аппарату ИК выполнялось четырьмя способами: в левую общую бедренную артерию (ОБА) ― в 45% случаев, в восходящую аорту (ВоА) ― в 8,3% случаев, в брахицефальный ствол (БЦС) ― в 5%, в правую подмышечную артерию (ПА) ― в 41,7% случаев. Интраоперационно и во время аутопсии был взят биопсионный материал ― стенка восходящего отдела аорты и аортальный клапан для морфологического исследования. Исследованию подверглись все 66 пациентов (табл. 4). Анализ полученных данных проводили с использованием статистического программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, Inc). Для составления представления о выборке применялась описательная статистика, вычислялось среднее значение со стандартным отклонением. Сравнительный анализ, для выявления статистической разницы, проводился с помощью точного теста Фишера. Непараметрические ранговые тесты Уилкоксона применялись в зависимости от обстоятельств. Результаты Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. При анализе выявлено преобладание лиц мужского пола более чем в 2/3 случаях, средний возраст колебался от 40 до 59 лет. Все пациенты были госпитализированы из других клиник, где первоначально была заподозрено или подтверждено расслоение грудного отдела аорты. Из-за длительной диагностики 54% пациентов были госпитализированы из других клиник более чем через 3-4 суток от появления первых симптомов. Начало заболевания характеризовалось сильной болью с иррадиацией в лопатку, поясницу. Наиболее распространенным заболеванием, которое явилось предрасполагающим фактором к расслоению аорты, была гипертоническая болезнь ― в 95% случаях. Более половины пациентов (56%) перед началом заболевания отмечали резкое повышение системного АД. Генетически обусловленная соединительно-тканная дисплазия была в 9% случаях. При госпитализации 38% пациентов имели наличие свободной крови в полости перикарда, подтвержденное по ЭХОКГ. В 27% случаях отмечался синдром мальперфузии, в виде сдавления истинного просвета одного из почечных сосудов в 16 (89%) случаях, сдавления мезентеральных сосудов ― в 5 (28%) случаях, отслойки интимы периферических артерий ― в 4 (22,5%) случаях, и в 4 (22,5%) случаях ― сдавление устья правой коронарной артерии. По данным ЭХОКГ отмечалась систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), обусловленная аортальной недостаточностью, которую имели все пациенты со средней степенью 2,2±0,2. Средний размер восходящего отдела аорты составил 5,1±0,1 см, более половины пациентов имели диаметр от 5 см. Время от госпитализации до оперативного лечения в случаях наличия гемоперикарда составило от 9 до 72 часов (21,6±3,3 часов), в остальных случаях ― от 12 до 120 часов (79,6±15,4 часов). Из 66 госпитализированных пациентов оперативному вмешательству подверглось 60 (91%) пациентов. Операция не была выполнена 6 (9%) пациентам ввиду летального исхода на этапе исследований, подготовки к операции, отказ пациента от операции (1 случай). Тактика хирургического лечения включала иссечение восходящего отдела аорты и аортального клапана с последующим протезированием клапан-содержащим кондуитом и реимпланатцией коронарных артерий в протез (процедура Бенталла де Боно) в 25 (41,6%) случаях [13]. Супракоронарное протезирование ВоА было в 20 (33,4%) случаях, ввиду состоятельного нативного клапана и состоятельности устьев коронарных артерий [14]. Отдельное супракоронарное протезирование ВоА и аортального клапана (АК) было также в 13 (21,6%) случаях. В 2 (4%) случаях выполнена щадящая клапансохряняющая методика АК с экстравальвулярным протезированием восходящей аорты и реимплантацией устьев коронарных артерий в протез по технике T. David [14]. В 14 (23,4%) случаях было вмешательство на дуге аорты в виде ее частичного протезирования без затрагивания магистральных артерий. В 3 (5%) случаях проводилось протезирование устья БЦС в протез. У 9 (15%) пациентов выполнялось коронарное шунтирование (КШ). ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 15: 14 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 67 and 68:
66 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?