!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 41 Методы, основанные на принципах улучшения кровоснабжения или увеличения прочности головки бедренной кости История разработок методов, влияющих на состояние костной ткани местным или системным действием, началось применяться сравнительно недавно (с 1980-х и по настоящее время). Улучшение кровоснабжения и прочности кости головки бедренной кости являются наиболее перспективными ввиду оказания влияния на ключевое звено патогенеза, возможность применения при контрактуре сустава и при тотальном вовлечении костной ткани в патологический процесс. Среди основных методов выделяют гипербарическую оксигенацию, бисфосфонаты, плазму обогащенную тромбоцитами. Гипербарическая оксигенация Лечение кислородом под высоким давлением в барокамере успешно использовалось при лечении асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. В работе N.D. Reis у 13 из 16 пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости на ранних стадиях произошел регресс заболевания. Курс лечения составил 100 дней. Затем, как и многие другие методы, гипербарическая оксигенация начала использоваться у детей с остеохондропатией головки бедренной кости [8]. В работе Т.И. Тихоненко (2011) при лечении болезни Пертеса, в группе 10 детей, получавших лечение с применением гипербарической оксигенации, остеогеноном и ксидифоном купирование болевого синдрома наступило в 1,5 раза быстрее, чем у детей получавших только физиотерапевтическое лечения. Ангиопротективный эффект составил 2-4 месяца. Недостатком данного метода является дороговизна и неизбирательное действие, обуславливающее серьезные осложнения (токсический эффект избытка кислорода). На сегодняшний день метод ограничен в использовании ввиду единичных случаев спонтанного возгорания пациентов, находящихся в барокамере [11]. Бисфосфонаты Среди препаратов системного действия большой потенциал возлагается на группу бисфосфонатов, отмеченный H.J. Kim (2013). Принцип действия бисфосфонатов заключается в ингибировании фарнезил-пирофосфотазы и фермента 3-гидрокси- 3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Достигается ингибирование процесса резорбции остеокластов и ускорение остеобластной активности клеток [5]. В обзоре литературы из трех изученных статей 4 уровня достоверности, лишь в одной говорится об улучшении походки и уменьшении болевого синдрома при применении бисфосфонатов, но только в одной обнаружился достоверный результат предотвращения деформации головки бедра в 9 из 17 случаев. Однако судить о какой бы то не было эффективности нельзя, по причине небольшой группы пациентов и отсутствии рентгенологических данных классификаций [8]. При исследованиях на экспериментальной модели болезни Легг ― Кальве ― Пертеса на животных, доказана эффективность по сравнению с контрольной группой, если прием препарата был до стадии коллапса, головка бедренной кости сохраняла свою сферичность. Сделано заключение, что бисфосфонаты предотвращают распространение некротизирования костной ткани, но для быстрого восстановления не хватает анаболического эффекта [5]. В крупном эксперименте на крысах, многообещающий результат и хороший анаболический эффект (в трех из шести суставов) получен при комбинации ибадроната и костно-морфогенетического протеина (BMP), по сравнению с группой без лечения и получающих только ибадронат [5]. При лечении асептического некроза 2-3 степени M.L. Young (2012) у 15 взрослых пациентов (17 тазобедренных суставов) введение BMP сочеталось с декомпрессией костного мозга. Наблюдение составило в среднем 53 месяца, клинический успех получен у 14 пациентов, только у 7-ми суставов (6 пациентов) с вовлечением в процесс меньше 50% головки бедренной кости отмечено уменьшение некроза, радиологический прогресс некротизирования приостановился у троих пациентов, у 3-х прогресс не удалось установить, и понадобилось эндопротезирование. Данных за применение BMP в педиатрии на данный момент не обнаружено. В Австралии проходит крупное клиническое рандомизированное исследование (номер регистрации исследования ACTRN1260000407099) эффективности лечения болезни Пертеса бисфосфонатами, где внутривенное введение золедроновой кислоты сочетается с разгрузкой сустава у детей. На данный момент метод не находит широкого применения ввиду недостаточности клинических данных, высокой стоимости и риска тяжелых осложнений (очень редко ― асептический некроз нижней челюсти) [8]. Плазма, обогащенная тромбоцитами Лечение с применением плазмы крови или костного мозга, обогащенной тромбоцитами, набирает популярность. H. Tao (2005) подчеркнул, что содержащийся в тромбоцитах фактор роста может способствовать образованию новой ткани при костных дефектах [2]. В экспериментальном исследовании на 48 кроликах с введением в зону некроза плазмы, обогащенной тромбоцитами, и 3-кальций-фосфата доказано улучшение остеогенеза и формирование костного матрикса. При асептическом некрозе головки бедренной кости отмечается приобретенная гиперкоагуляция. Введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, теоретически могло бы повлиять на процесс восстановления головки бедренной кости, однако оно недостаточно на практике эффективно и рекомендовано сочетать совместно с хирургическим лечением. Имеются данные об успешном лечении при комбинации введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, и хирургического лечения аппаратом Илизарова при лечении болезни Пертеса у детей и плазмы, обогащенной тромбоцитами, и артроскопического дриллинга при асептическом некрозе у взрослых. Единичные статьи околосуставного или внутрисуставного введения прополиса, перфторана, стекловидного тела не находят дополнительных подтверждений эффективности [8]. История развития консервативного лечения отечественными учеными Лечебная гимнастика В России основа лечебной физкультуры была предложена Н.Н. Крюковой (1980) и Г.Я. Усиковой (1982). Упражнения были направлены на укрепление мышц нижней конечности и увеличение диапазона движений, однако применяются до настоящего времени в комплексном лечением с другими методами консервативного лечения длительностью 10-15 сеансов повторяющимися курсами каждые 3 месяца [12]. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
42 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1 Комплексная консервативная терапия Ранние работы 80-х и 90-х годов в СССР и некоторых европейских странах опубликовывали хорошие результаты моно-лечения физиотерапией, лечебной гимнастикой, однако впоследствии не оправдали своей эффективности, но традиционно на территории России и стран СНГ используются в комбинированной терапии до, после или вместо оперативного лечения. В основе данной методики лежит то, что по одиночке достичь искомого результата не получается, но используя их в совокупности, можно улучшить исход заболевания. Комплексное лечение заключается в комбинировании разгрузки тазобедренного сустава (постельный режим, манжетное вытяжение), электрофизиомеханотерапии (лечебная гимнастика, электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия), парафинозокериттерапии, медикаментознйо терапии. В исследовании Гафарова Х.З. (1995) на 60 больных (63 сустава), получавших лечение в среднем 32 месяца (от 2,5 до 5 лет) в санатории, хороший и удовлетворительный результат получен в 75% случаев, неудовлетворительный ― в 25%. Время наблюдения составило от 4 до 8 лет. В другом исследовании наблюдение составило 19,5 лет, гипсовая повязка и ортез комбинировались с реабилитацией. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 78,5% (критерий Mose) и 85,2%(по классификации Stulberg 1-3) [8]. Санаторно-курортное лечение Бальнеотерапия. Курорты с высоким содержанием сероводорода в воде и грязи традиционно используются для лечения и реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата. В публикации У.У. Юмагузина (2009), при лечении болезни Пертеса в контрольной группе из 80 человек применяли грязелечение, климатотерапию, лечебную гимнастику и массаж, минеральные ванны и воды. Достоверно получено улучшение кровотока после лечения. Отличные и хорошие результаты получены в 51,25% случаев. Удовлетворительные ― в 36,25% и неудовлетворительные ― в 12,5% [8]. Гирудотерапия Основным действующим веществом слюны пиявок является гирудин, улучшающий местный кровоток. В исследовании А.Н. Майорова (2002) на большой группе пациентов у 1049 человек обнаружено достоверное снижение оксипролина. Результаты опубликованы в совокупном лечении с оперативным лечением и не могут считаться истинными. Акупунктура Лечебное действие, воздействуя на точки акупунктуры, применяется с давних времен, но принцип действия не совсем понятен. В исследовании Н.Б. Капустиной (2001) применялся курс крайне высокой частотной (КВЧ) терапии с воздействием на точки акупунктуры при лечении на 12 пациентах с болезнью Пертеса, контрольная группа ― 10 здоровых пациентов. Доказана положительная динамика микроциркуляции, выравнивание глубинной интегральной температуры непосредственно сразу после лечения. Однако нет длительного наблюдения данных больных и объективных рентгенологических данных [8]. Несмотря на это, в литературе имеется описание случая T. Set (2013), где у мальчика с дебютом заболевания в 12 лет, после безуспешного лечения брейсами и отказа родителей от оперативного вмешательства. Он получил 196 сеансов классической и лазерной акупунктуры в течение 4 лет. Через 2 года лечения по радиологическим данным восстановление составило почти на 90%. Наблюдения через 6 лет показывают полное восстановление головки бедренной кости [13]. Гликозамингликаны Не так много статей с применением препаратов, содержащие глюкозамин-гликаны. Т.Г. Масурадзе (2012), обобщая 10-летний опыт применения, у 300 детей в возрастных группах от 5 до 14 лет на фоне консервативного санаторно-курортного лечения показал хорошие и отличные результаты в 90- 92% случаев. Недостаток данного исследования ― использование комплексного лечения без доказанности эффективности монотерапии препарата. Антиоксиданты Исследования так же представлены с комплексным применением антиоксидантов. В качестве антиоксиданта применялся мексидол. В группе из 60 человек, 26 детей получали антиоксидантную терапию (внутримышечная, мазевая форма, внутрикостные инъекции). Хороший и удовлетворительный результат получен в 84,6% случаев, неудовлетворительный ― в 15,4% [12]. Эпидуральная анальгезия Особенностью Казанской школы хирургии является широкое применение местных анестетиков в своей практике. Предпосылкой к разработке современного консервативного лечения пролонгированной эпидуральной анальгезией при болезни Пертеса явилось последовательное развитие способов, улучшающих местное кровообращение. История разработки данного метода началась с момента публикации данных о том, что регионарные блокады местным анестетиком позволяют улучшить микроциркуляцию, ведут к ликвидации гипоксии тканей, устраняют спазм при ишемиях, уменьшают болевой синдром [14]. Еще в 1964 г. Л.Г. Школьниковым с соавторами была предложена внутритазовая симпатическая блокада 0,25% раствором новокаина в качестве противошоковой терапии при переломах таза и в сочетании с повреждением внутренних органов и нижних конечностей. Были отмечены хорошая консолидация переломов, нормализация гемодинамики, разрешение мышечного спазма и хороший обезболивающий эффект [15]. Для лечения коксартроза А.Л. Гиммельфарбом применялись паравертебральные новокаиновые блокады в качестве альтернативы оперативному лечению. При этом отмечалась ремиссия на срок от 2,5 до 7 лет [15]. В качестве самостоятельного консервативного метода лечения ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости у взрослых И.Ф. Ахтямовым с соавторами (2010) был предложен метод пролонгированной эпидуральной анальгезии на уровне поясничного отдела спинного мозга. Было отмечено замедление течения асептического некроза с положительной клинической динамикой. Метод позволил отсрочить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава на период до 6 лет [14]. У детей с болезнью Легг ― Кальве ― Пертеса, получивших в качестве консервативного лечения пролонгированную эпидуральную анальгезию, купировался болевой синдром и улучшились функциональные возможности тазобедренного сустава [15]. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 41: 40 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 93 and 94:
92 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?