!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 1
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 57
личи локтевого нерва возникали на сроке до 55 лет
после получения травмы и приобретения деформации
локтевой области.
Всем пациентам проводилось оперативное лечение
― невролиз локтевого нерва с транспозицией в
толщу мышц сгибателей.
Операция выполнялась под проводниковой анестезией,
обескровливание достигалось применением
раствора с адреналином и электрокоагуляцией
(именно такой способ обескровливания, по нашему
мнению, позволяет наиболее четко визуализировать
сосудистый рисунок нерва). Кожный разрез
выполнялся на 0,5-1 см кпереди от внутреннего
надмыщелка, начинался на 7-10 см выше надмыщелка
и заканчивался на 8-10 см ниже. При этом
удавалось сохранить медиальный кожный нерв
предплечья. После вскрытия фасции, и рассечения
кубитального канала выделялся локтевой нерв, который
освобождался от уровня аркады Struthers, до
уровня сгибательно-пронаторного апоневроза, что
позволяло устранить все возможные участки компрессии
на уровне локтевого сгиба, даже если они
не были четко верифицированы. Производилась
его гидропрепаровка 0,25% раствором новокаина.
Ревизия всех нервов осуществлялась с использованием
операционного микроскопа. Среди выявленных
изменений отмечались утолщение нерва в кубитальном
канале, фиброзирование и матовость нерва
с отсутствием сосудистого рисунка и наличием
перетяжек, отек нерва с расширением сосудов, наличие
внутриствольных уплотнений, врастание нерва
в капсулу сустава после травмы. Определялось
уплотнение нерва, с нарушением его проходимости
при гидропрепаровке. Далее проводился невролиз,
а при необходимости и эндоневролиз. Критерием
оценки необходимости эндоневролиза служило отсутствие
визуализации сосудистого рисунка нерва.
Затем, с использованием микрохирургической техники,
производилось фасцикулировние нерва, с целью
сохранения чувствительной ветви к локтевому
суставу, и сохранения питающих локтевой нерв сосудов.
Производилось рассечение мышц сгибателей
на предплечье, с целью формирования канала для
перемещения нерва. Выделенный локтевой нерв
перемещался кпереди от медиального надмыщелка
плечевой кости в сформированный канал. Мышцы
ушивались. Производилось послойное ушивание
раны, с последующей гипсовой иммобилизацией
конечности на срок до 3 недель.
Описанная методика с использованием микрохирургической
техники позволяет сохранить все ветви
локтевого нерва, сохранить сосуды, питающие
локтевой нерв, освободить нерв на всех возможных
уровнях компрессии в области локтевого сгиба и
переместить нерв из неблагоприятного участка.
Нами было выявлено 3 случая поражения локтевого
нерва на уровне аркады Struthers и медиальной
межмышечной перегородки, 9 случаев ―
на уровне сгибательно-пронаторного апоневроза,
70 случаев поражения ― на уровне канала Муше, и
в 7 случаях не удавалось четко установить уровень
поражения.
Среди оперированных больных был пациент, обратившийся
на сроке 33 года после травмы, с поздним
параличом локтевого нерва, резвившимся на
сроке 32 года после травмы, с рентгенологическими
признаками ложного сустава медиального надмыщелка.
Клинически ложный сустав пациента не
беспокоил. Ему проведено оперативное лечение по
описанной выше методике. С хорошим восстановлением
функции в последующем. У 2 пациентов, ранее
оперированных по поводу переломов дистального
эпиметафиза плечевой кости была выявлена
подкожная дислокация локтевого нерва. Нами проведен
невролиз с погружением его в толщу мышцы.
В последующем у пациента наступило улучшение.
Также стоит отметить случай контакта нерва с металлическим
эндопротезом локтевого сустава, установленным
по поводу ревматоидного артрита, когда
также наступило улучшение после невролиза и
транспозицией в мышцу. Позже у этой же пациентки
была оперирована вторая конечность, где локтевой
нерв при установке эндопротеза локтевого сустава
был травмирован костным опилом в области кубитального
канала, выполнен невролиз и антеризация
нерва и в последующем достигнуто улучшение.
В послеоперационном периоде пациенты получали
витамины группы В, прозерин, пентоксифиллин,
физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия,
ДДТ, электромиостимуляция мышц кисти), массаж
шеи. После снятия иммобилизации производилось
реабилитационное лечение: ЛФК, массаж, электромиостимуляция,
противорубцовая терапия: парафинотерапия,
фонофорез и электрофорез с ферментами
на область локтевого сустава.
В послеоперационном обследовании учитывались
жалобы, субъективные ощущения пациентов,
объективные изменения (объем и сила движений,
чувствительность, регрессирование атрофии, изменения
кожи и ногтей, потоотделения, отеков), проводилось
ЭНМГ, анкетирование DASH.
Наступление положительной динамики у 19 пациентов
отмечалось на следующий день после операции,
и выражалось в субъективном улучшении чувствительности
в 4 пальце. На сроке 5-9 дней после
операции уже 39 пациентов отмечали субъективное
улучшение чувствительности в 4 и 5 пальцах,
бóльшую уверенность в мышцах кисти, исчезновение
болей в области кубитального канала. В дальнейшем
у этой группы пациентов отмечалось постепенное
субъективное улучшение самочувствия,
хотя объективно значимых изменений до срока
3 месяца не отмечалось. У 30 пациентов субъективное
улучшение начиналось только на сроке от
2 месяцев. У 14 пациентов улучшение наступило
на сроке от 6 месяцев. У 6 пациентов положительная
динамика не выявлялась даже на сроке 2 года,
при этом отсутствовала и отрицательная динамика
(атрофия мышц не нарастала, чувствительные нарушения
не прогрессировали). У 1 пациента из них
наметилась незначительная положительная динамика
на сроке 40 месяцев, выраженная в субъективном
улучшение чувствительности в 4, 5 пальцах.
Удовлетворяющие пациентов результаты достигнуты
на сроке от 4 месяцев до 2 лет. При этом достигнутые
сила, объем движений и чувствительность
(в частности, дискриминационная) не достигала
значений здоровой конечности.
Объективно наиболее раннее восстановление
функции конечности наступало у пациентов с непродолжительной,
невыраженной клиникой. У пациентов
же с длительным анамнезом заболевания,
в тяжелой стадии заболевания и после травмы восстановление
наступает, как правило, в более поздние
сроки и бывает неполным.
Вывод
Оперативное лечение кубитального синдрома
должно проводиться с использованием увеличительной
оптики и микрохирургической техники, так
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1