!№4(96) ТОМ 1 тп отпр
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 45<br />
Распространенность стенозирующего атеросклероза<br />
артерий нижних конечностей в общей популяции,<br />
по данным ряда эпидемиологических исследований,<br />
составляет от 3 до 10%, возрастая до 15-<br />
20% в группе пациентов старше 70 лет [1, 2]. Зачастую<br />
заболевание протекает в латентной форме<br />
или проявляется атипичной симптоматикой в отсутствие<br />
клинического симптома ― перемежающейся<br />
хромоты, что требует применения инструментальных<br />
методов диагностики [3]. В крупном исследовании<br />
PARTNERS поражение периферических артерий<br />
было диагностировано у 29% обследованных, причем<br />
лишь у 5,5% пациентов впервые выявленное<br />
заболевание сопровождалось классической клинической<br />
картиной перемежающейся хромоты [4].<br />
Учитывая частое несовпадение клинической картины<br />
заболевания со степенью его тяжести, возникают<br />
сложности в ранней диагностике облитерирующего<br />
атеросклероза артерий нижних конечностей.<br />
Измерение лодыжечно-плечевого индекса давления<br />
(ЛПИД) ― широко применяемый в рутинной<br />
практике метод как для диагностики, так и для<br />
оценки эффективности лечения хронической артериальной<br />
недостаточности (ХАН), однако, у пациентов<br />
с выраженным кальцинозом артериальной<br />
стенки (например, при сахарном диабете, сердечной<br />
недостаточности) его использование нецелесообразно.<br />
В настоящее время доступен ряд методов, позволяющих<br />
судить о степени мышечной перфузии.<br />
Радиоизотопная диагностика давно используется<br />
для исследования различных органов, в том числе<br />
сердца и сосудов [5, 6]. Исследование перфузии<br />
ткани нижних конечностей ― перспективный<br />
диагностический метод, основанный на получении<br />
серии изображений на фоне введения технеция-<br />
99м с 2-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-MIBI)<br />
― радиоактивный медицинский препарат, который<br />
широко используется для визуализации миокардиальной<br />
перфузии [5] и для оценки опухолевого<br />
процесса [6, 7]. 99mTc-MIBI ― липофильный катион,<br />
он ведет себя как ион Na+ и использует Nа/H+<br />
насос для входа в миоцит [7]. В конечном счете,<br />
проходя через внешнюю и внутреннюю мембраны<br />
митохондрий, он аккумулируется в митохондриальном<br />
матриксе [8] механизмом, который в основном<br />
зависит от трансмембранного потенциала клетки<br />
[9]. Следовательно, этот радиофармпрепарат (РФП)<br />
накапливается не только в миокарде, но и в скелетных<br />
мышцах.<br />
Целью данного исследования является выявление<br />
стресс-индуцированной ишемии нижних конечностей,<br />
а также хронической ишемии покоя. В рамках<br />
исследования была поставлена конкретная задача:<br />
определить уровень перфузии мышц нижних конечностей<br />
при различных степенях хронической артериальной<br />
недостаточности нижних конечностей (ХАН)<br />
у пациентов с диагностированными облитерирующими<br />
заболеваниями артерий и у здоровых пациентов,<br />
а также провести сравнительную оценку перфузии<br />
мышц правой и левой нижних конечностей.<br />
Материал и методы<br />
В исследование включены 15 пациентов с хронической<br />
ишемией нижних конечностей (II-III стадии<br />
по классификации Фонтейна ― Покровского в<br />
модификации В.С. Савельева) в возрасте от 47 до<br />
76 лет (группа I), и 8 здоровых добровольцев в возрасте<br />
от 24 до 51 года (группа II).<br />
В I группу пациентов включались мужчины и<br />
женщины с хронической ишемией нижних конечностей<br />
атеросклеротического генеза II-III стадии и<br />
клинической картиной перемежающейся хромоты.<br />
У 11 пациентов группы сопутствующим диагнозом<br />
выступала ИБС стенокардия напряжения I-II ФК.<br />
Критериями исключения являлись: перенесенное<br />
менее чем 6 месяцев назад острое сердечнососудистое<br />
событие, критическая ишемия нижних<br />
конечностей, наличие обширных трофических дефектов<br />
кожи и мягких тканей, тяжелая почечная<br />
недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации<br />
менее 30 мл/мин, декомпенсированная хроническая<br />
сердечная недостаточность, онкологические<br />
заболевания в анамнезе. Пациенты с системными<br />
заболеваниями, которые могли повлиять на<br />
метаболизм скелетных мышц, такие как сахарный<br />
диабет, были исключены. Все пациенты I группы<br />
получали стандартную терапию, направленную на<br />
коррекцию модифицируемых факторов риска (антиангинальная,<br />
гипотензивная, липидснижающая,<br />
антиагрегантная терапия). Всем пациентам исследуемой<br />
и контрольной групп проводилась оценка<br />
клинического состояния путем опроса, измерение<br />
лодыжечно-плечевого индекса давления. Протокол<br />
исследования был одобрен местным этическим<br />
комитетом, информированное согласие было дано<br />
всеми пациентами.<br />
Протокол сцинтиграфии мягких тканей нижних<br />
конечностей. Исследование перфузии мышц голеней<br />
выполнялось на двухдетекторной гаммакамере<br />
«Philips BrightView» (Philips AG, Germany).<br />
Стандартный двухдневный протокол исследования<br />
включал 2 фазы: исследование перфузии в покое<br />
и при нагрузке после внутривенного введения 450-<br />
500 МБк 99mTc-MIBI (Технетрил, ООО «Диамед»,<br />
Россия), подготовленный согласно инструкции производителя.<br />
В исследовании нагрузка мышцам нижних<br />
конечностей создавалась с помощью выполнения<br />
упражнений для ног. В первый день пациентам<br />
предлагалось выполнить 100 сгибаний и разгибаний<br />
стоп в положении лежа на спине. На пике выполнения<br />
упражнений внутривенно в кубитальную<br />
вену вводилось 500 мБК 99mTc-MIBI на 5 мл<br />
физиологического раствора. Сразу после введения<br />
пациенты выполняли еще 20 упражнений. Критериями<br />
прекращения нагрузочной пробы являлись:<br />
появление боли в нижних конечностей и отказ пациентов<br />
от продолжения нагрузки вследствие усталости<br />
и общей детренированности. Введенная доза<br />
для всех пациентов была стандартизирована. Сбор<br />
информации осуществлялся через 20±5 минут. Во<br />
второй день исследования аналогичная доза РФП<br />
вводилась в покое. Анализ полученных изображений<br />
включал визуальную сравнительную оценку<br />
распределения РФП в мышцах при виде спереди:<br />
передней большеберцовой (tibialis anterior), медиальной<br />
головки икроножной мышцы (caput mediale<br />
m. gastrocnemius) и виде сзади: медиальная и латеральная<br />
головки икроножной мышцы (caput mediale<br />
et laterale m. gastrocnemius), камбаловидная мышца<br />
(m. soleus) (рис. 1). Для оценки активности в<br />
мышцах, была выбрана область интереса, захватывающая<br />
всю голень в передней и задней проекции<br />
на полученных планарных (плоскостных) изображениях.<br />
Плоскостные изображения в задней проекции<br />
показывают большую часть мышц голени. Их<br />
преимущество перед изображениями в передней<br />
проекции состоит в том, что нет ослабления сигнала<br />
от большеберцовых костей. Помимо визуального<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Change language