!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 141 Рисунок 2. Фотоотчет этапа операции, где 9 ― большеберцовая кость и волокна мышцы длинного сгибателя пальцев, 1 ― передняя большеберцовая артерия (взята на держалку и продольно вскрыта для формирования анастомоза), 2 ― задняя большеберцовая мышца ― поле мобилизации от межостной мембраны, 4 ― фрагмент камбаловидной мышцы (после ее отсечения от большеберцовой кости) Рисунок 4. Ангиография после аутовенозного шунтирования по методике «in situ» в переднюю большеберцовую артерию Рисунок 3. Дистальные секвенциальные анастомозы при бедренно-подколенном шунтировании по методике «in situ». Выделено: слева (дистальнее) ― анастомоз с малоберцовой артерией по типу «конец в бок», справа (проксимальнее) ― анастомоз с передней большеберцовой артерией по типу «бок в бок» альную головку икроножной мышцы смещают вниз. Для обнажения бифуркации тибоперонеального ствола, задней большеберцовой и малоберцовой артерий частично пересекают сухожильную часть камбаловидной мышцы у места прикрепления к большеберцовой кости. В результате выполненного типичного тибио-медиального доступа обнажается задняя большеберцовая мышца, прикрепленная с межостной мембране. Задняя большеберцововая мышца отделяется от межостной мембраны. Обнаженная таким образом межостная мембрана крестообразно рассекается и обнажается передняя большеберцовая артерия. Результаты В трех случаях, где выявлено гемодинамически значимое поражение аорто-бедренного сегмента, перед реконструкцией инфранигвинального сегмента выполнена коррекция данного сегмента. В двух случаях выполнена рентгенэндоваскулярная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий, в одном ― подвздошно-бедренное аллошунтирование. Данные вмешательства выполнялись симультанно с шунтирующей инфраингвинальной реконструкцией. Во всех случаях доступ к передней большеберцовой артерии был выполнен независимо от конституциональных параметров пациента. В 22 случаях передняя большеберцовая артерия мобилизована в верхней трети, в 12 ― в средней трети и в 2 случаях ― в нижней трети голени (рис. 2). В 26 случаях артерией притока послужила глубокая артерия бедра, в 4 ― дистальный сегмент ПБА, в 6-ти ― бифуркация общей бедренной артерии. В качестве кондуита при шунтировании использована аутовена по методике «in situ» ― 20, реверсированная аутовена ― 14 , PTFE-протез диаметром 7 мм ― 2. В 2 случаях, благодаря возможности ревизии всех артерий голени из предложенного доступа, сформирован секвенциальный дистальный анастомоз с малоберцовой и передней большеберцовой артерией (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде развилось 3 тромбоза. Причиной явились артериоартериальная эмболия ― 1, несостоятельный приток большой подкожной вены при шунтировании по методике «in situ» ― 1, множественные стенозы и отсутствие сообщения передней большеберцовой артерии с артериями стопы ― 1. Повторные операции с восстановлением кровоснабжения выполнены двум пациентам с применением PTFE-шунта. Таким образом, первичная проходимость шунтов составила 91,7%, вторичная ― 100%. При изучении отдаленных результатов на сроке до 6 месяцев после вмешательства в водном случае верифицирован тромбоз шунта с развитием КИНК. Таким образом, проходимость шунтов спустя полгода составила 97,1%. Обсуждение Традиционный способ оперативного доступа для мобилизации передней большеберцовой артерии выполняется по переднелатеральной поверхности голени в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным рагзгибателем пальцев ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
142 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1 ЛИТЕРАТУРА 1. Белов Ю.В., Виноградов О.А., Ульянов Н.Д., Дзюндзя А.Н. Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей на основе методов оценки регионарного кровотока // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. ― 2014. ― 7 (5). ― С. 62-67. 2. Strom M., Konge L., Lönn L., et al. Amputation-free survival after crural percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia // Scandinavian Journal of Surgery. ― 2015. ― 0. ― P. 1-7. 3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. ― М.: Медицина, 2004. ― 808 с. 4. Пшеничный В.Н., Штутин А.А., Иваненко А.А. и др. Эффективность двухуровневых инфраингвинальных реконструкций в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2012. ― 18 (3). ― С. 132-137. 5. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F. BASIL trial participants Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BA- SIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment // J. Vasc. Surg. ― 2010. ― 51 (Suppl 5). ― P. 18S-31S. [10, 11]. Проведение шунта к передней большеберцовой артерии при данном доступе выполняется либо экстраанатомически в подкожной клетчатке по латеральной поверхности бедра и голени, либо через дополнительный тибио-медиальный доступ для контролируемого вскрытия межостной мембраны. Таким образом, шунт располагается либо по S-образной косой линии, либо по спирали к передней большеберцовой артерии, что может способствовать нарушению гемодинамики по шунту. Кроме того, возникает необходимость в шунте большей длины, что, при использовании для этих целей аутовены, не всегда возможно. Расположение шунта в подкожном тоннеле при его эстраанатомическом проведении по латеральной поверхности голени и бедра не предохраняет от травм и сдавливания. Выделение передней большеберцовой артерии предложенным нами способом позволяет избежать дополнительного хирургического доступа и снизить травматичность операции в целом. Кроме того, применение предложенного доступа позволяет расположить кондуит вдоль сосудистого пучка без перегибов, что особенно актуально при использовании синтетических сосудистых протезов (рис. 4). Зачастую, ввиду выраженного стено-окклюзи рую щего процесса, данные артерии не контрастируются при ангиографии даже при условии из проходимости. Таким образом, предлагаемый нами способ выделения передней большеберцовой артерии обеспечивает возможность ревизии всех артерий голени из одного хирургического доступа, что позволяет выполнить реваскуляризацию нескольких артерий, тем самым улучшить прогноз лечения. Выводы Предложенный нами хирургический доступ к передней большеберцовой артерии значительно снижает операционную травму, создает условия для надежной защиты шунта тканями и его гемодинамически выгодного расположения. Применение данного доступа сопровождается сокращением продолжительности операции и возможностью ревизии всех артерий голени из одного хирургического доступа, что позволяет рекомендовать данный доступ шунтирования единственной проходимой передней большеберцовой артерии для применения в рутинной практике ангиохирурга. 6. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., et al. BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitateclinical decision making // J. Vasc. Surg. ― 2010. ― 51 (5). ― P. 52S-68S. 7. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др. Что определяет успех артериальных реконструкций дистальнее паховой связки с точки зрения доказательной медицины? // Анналы хирургии. ― 2008. ― 1. ― С. 22-26. 8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., и др. Отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций в коррекции окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренноподколенного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2011. ― 17 (3). ― С. 59-62. 9. Pennywell D.J., Tan T.W., Zhang W.W. Optimal management of infrainguinal arterial occlusive disease // Vascular Health and Risk Management. ― 2014. ― 10. ― С. 599-608. 10. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. ― Киев: Здоров’я, 1979. ― 384 с. 11. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. ― М., 2000. ― 464 с. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92: 90 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 141: 140 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 193 and 194:
show all

!№4(96) ТОМ 1 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?